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生脉散加减治崩漏医案

功能失调性子宫出血（简称功血），是发生于女性各年龄阶段的常见病、多发病，属中医学“崩漏”范畴 。来势急剧，出血量大的称崩中，淋漓不断，点滴不禁的称漏下 。崩漏的病因复杂，大致说来可由气虚不摄、脾胃虚损、肝旺血热、肾虚失固、劳伤冲任、气滞血瘀等引起 。辨证应根据经量、色质参合舌脉及发病久暂辨其寒热虚实 。女子属阴，以血为主，由于经带胎产等生理特点，阴血易耗 。肝藏血，体阴而用阳，阴血不足，易致阳亢阴虚阳盛则迫血妄行，血得热则行，所以崩漏属热证者多，寒证者少，虚证者多，实证者少，热证也属虚热者多，实热者少 。崩漏的治疗应急则治标，缓则治本灵活掌握塞流、澄源、复旧三法 。塞流，即止血，以塞其流，止血为第一要义；澄源，即澄清本源，当阴道出血量减少或停止后，便针对不同情况，分别选用相应的治法方药进行调治，是治疗崩漏的重要阶段；复旧，即调理善后，因为崩漏是以月经周期紊乱、经量紊乱、经期紊乱为特点 。因此，血止后，恢复正常的月经量是治疗崩漏的关键 。治疗崩漏，除侧重某一方面外，有时还须虚实两顾、温凉并用、攻补兼施 。血以通为用，无论崩证、漏证，治疗强调“治因为主，止血为辅”，虽然出血症应当止血，但不主张一味固涩 。无论崩中还是漏下，其病理特点都是伤阴耗血耗气 。治疗崩漏有多种方法，但益气滋阴摄血为其至关重要的一环而贯穿始终 。
生脉散是以治疗气阴两伤，体倦气短懒言，脉虚为主 。本方有摄血固脱，生津安神宁血，收敛固摄的功效临床治疗42例崩漏患者，病程最短13个月，最长为45个月，最短为45天，均用生脉加味治疗，屡获奇效 。
生脉散加减：人参15g，麦冬、五味子各30g，茜草炭35g，杜仲炭20g，陈皮15g，白术20g，甘草15g血色鲜红，无块，口渴欲饮，实热者加白茅根50g、栀子炭15g 。血色紫红，有块，腹痛块下痛减，血瘀者加红花30g、当归25g，减杜仲炭 。腹痛绵绵，疲乏无力，气短懒言，食欲不振，脾气虚者加白芍20g、熟地25g、升麻15g、大枣10枚 。心烦，胸胁及乳房胀痛，肝郁者加柴胡15g、郁金20g、川楝子15g 。腰酸痛，畏寒肢冷，肾阳虚者加杜仲20g、菟丝子20g 。手足心热，腰膝软，肾阳虚者加旱莲草50g，女贞子、龟板各20g 。服药一般3~6剂即见效，服9~12剂即可痊愈 。
临床上根据急则治其标，缓则治其本的原则，灵活掌握治疗大法 。崩漏以虚证多而实证少，久崩多虚，久漏多瘀的规律，尚有崩漏交替出现，相互转化的复杂临床表现，所以应遵循治崩宜升提固涩，不宜辛温行血；治漏宜养血理气，不可偏于固涩；只要运用得当，定会收到可观的效果 。
【生脉散加减治崩漏医案】【病案举例】
1.陈某，女，35岁，已婚，农民 。近2个月来，月经过多过频，时间延长，此月来潮时，势如泉涌，曾服补血药效不显，前来就诊 。
刻下见：月经量多，经色鲜红，头晕眼花，面色苍白，汗多，口干，舌红苔白，脉细弦 。辨证为气血两虚，血无所统 。方选生脉散加减，方药：太子参30g，麦冬10g，当归10g，阿胶（烊化）10g，五味子70g，乌贼骨15g，地榆20g，生地10g，甘草6g，3剂，水煎服日剂 。同服逍遥丸 。效不更方，继服3剂后，服人参养荣丸，痊愈 。
按：女子属阴，以血为主，由于经带胎产等生理特点，阴血易耗 。患者崩漏，阴血大伤，气随血脱，故急当治其标，用生脉散益气滋阴摄血，是为塞源之要义 。又用逍遥丸疏理气机，人参养荣丸养血，以澄其源复其流 。
2.患者张某，女，54岁，河南籍，干部 。1975年在北京某医院进行妇科检查，皆诊为“子宫肌瘤” 。197年4月开始在本院妇科门诊及住院治疗，主症为月经过多（每次用卫生纸2~3包），经期长（10~14天），有时1月行经2~3次，腹痛胀满，大便溏，疲乏无力等 。数年间，断续服中药500多付，并经常加注丙酸睾丸酮、黄体酮等，但疗效不显，月经过多始终不能控制至1981年5月28日，方老接诊 。既往有“肝硬化腹水”病史，现阴道出血，量多，有血块，少腹胀痛，大便日4~5次，不成形，小便黄，睡眠不实，面微红舌质深红、苔白黏腻，脉弦滑 。辨证：方老认为，女子月经属冲任之脉，与肝有密切联系，“肝为女子先天”，肝肾同源，肾又主系胞脉，故此病例可定位在肝肾 。病人失血频多，失血多则阴虚，“阴虚生内热”，故症见小便黄，面微红，舌质红，睡眠不实 。肝主条达，贵在疏畅，肝又为藏血之脏，得血涵养则不失柔和，只有肝血充足，才能肝气条达，今肝血不足，故肝气亦不畅，气滞则导致血滞血瘀 。而且，病人少腹胀痛，舌质有瘀色，行经有血块，脉弦滑，均是有瘀血的明征，是虚中夹实，故此病例定性为阴虚内热，气滞血瘀 。治法：养血则阴复热退，疏肝则气畅血和，但有瘀则必要祛瘀，否则瘀血不去，血不归经，终不能止血 。切不可因其长期崩漏不止而不敢使用足够的活血化瘀之品 。方药：选用血府逐瘀汤、生脉散加减：当归12g，生地30g，桃仁10g，红花10g，甘草6g，枳壳10g，赤芍15g，牛膝15g，川芍10g，桔梗10g，柴胡10g，党参15g，麦冬10g，五味子10g.1981年6月2日诊：服前方4帖，效果明显，少腹痛止胀松，出血明显减少，但尚未完全停止，仍有微量，脉沉细，舌有齿痕、苔薄、后半部微腻，舌质红 。改拟健脾养肝，调理冲任 。选方四君子汤，当归芍药散：党参15g，苍白术各10g，茯苓30g，甘草6g，当归12g，川芍10g，赤白芍各15g，泽泻10.6月16日诊：服前方10帖，阴道未再出血，余症及原有肝硬化症状均随之减轻 。病人要求方老为其继续治疗肝病 。至10月15日 。982年5月13日来复诊时，月经均完全正常 。
按：此例崩漏历经数年不愈，可以三个层次来分析，其一，病人数失于血，一般易认为气血双亏，但不够精确，方老通过面色红，舌质红，小便黄，失血多，而定为阴虚 。其二通过病人有肝硬化史，证之少腹胀，认为肝失疏达，因为“肝以血为体，以气为用”，得血涵养才能不失柔和，行使疏达之用，今血虚故认为此例是因肝血虚引起的肝气不畅 。其三，病人舌质有痕色行经有血块，是血瘀的明征，此血瘀正是肝失疏达所致 。此例的病理本质一是阴虚，二是气滞血瘀 。方老在治法上采用养阴、疏肝、祛瘀，选用血府逐瘀汤合生脉散 。其中四物养血柔肝，重用生地滋肾养阴，生脉散气阴两补，重用桃、红活血化瘀，柴胡、枳壳疏肝理气，桔梗开上，牛膝引下，故效如浮鼓 。
3.李某某，19岁，未婚 。农民 。1989年8月2日就诊 。患者17岁月经初潮，月经衍期2~3月1次或1月2次，量中等 。末次月经7月21日来潮，月经量少，每日只至换卫生纸2~3次，色暗红，无血块 。7月29日经量骤增，每日换纸10余次 。在当地卫生院服中药3剂（药名不详）无效，由其母陪同急来我院就诊 。症见阴道流血量多（内外裤均湿透），色暗红，有小血块精种萎靡，面色萎黄、头晕心悴，口渴欲饮，苔白，脉细 。血压13.3/7.98kpa，心率100次/分，呼吸20次/分 。化验：Hb65g/L,BC4.0×10/l,n0.70，0.30，病属，气阴两伤，收入急诊室留观 。投中药2剂：人参5g，麦冬10g，五味子5g，急煎代茶饮 。另煎：人参5g，黄芪10g，白芍10g，白芍10g，淮山药10g，熟地10g，黑姜3g，菟丝子10g，阿胶珠10g并给予静滴低分子右旋糖酐500ml，10%葡萄糖液500ml，加维生素C2g，碳酸氢钠100ml 。第二天患者阴道流血稍减 。精神转佳 。经济困难带药4剂，投亲住宿 。处方：熟地炭、山茱萸、菟丝子、黄芪、白术、旱莲草、陈皮各10g，地榆炭20g，甘草3g另予生脉汤4剂代茶饮 。8月8日复诊，患者阴道流血量少，色淡红，无血块，头晕减，食欲可 。苔薄白，脉细 。以前方去地榆炭，加杜仲10g，2剂 。8月10日三诊，阴道流血已止，带下不多，投以上熟地炭改熟地，加淮山药、枸杞各10g，6剂，以调理善后 。1990年6月患者陪同其母来院治病，追访月经正常 。
按：暴崩暴漏，宜温宜补，久崩久漏，宜清宜通 。而“有形之血不可遂生，无形之气所当急固 。”故在暴崩病人阴血暴下不止，又出现气阴两耗的情况下采取急则治标的法则峻补元气，回阳摄阴，用生脉散取大补元气，摄血固脱，补肾生津，安神宁志 。但暴崩为危急之症，故对失血伤阴重的病人要配用现代医学之必要手段辅助治疗 。如输血、输液（包括现有的输入生脉液、输氧、扩充血容量、纠正酸中毒及电解质紊乱，对提高疗效很有帮助
4.吴某某，女，14岁，学生，1991年12月27日初诊 。平素身体健康，11月15日月经初潮，适逢参加学校运动比赛，隔天则经血如注，色黯质稀夹有血块，伴腹痛腰酸，头晕乏力 。即到保健院作检查，诊为青春期功能失调性子宫出血，经用维生素K、止血敏、6氨基己酸等作止血治疗，崩势虽挫，血量略减，但起床时仍血出如冲 。家属邀余会诊时，已届1月余 。示4天前所查血常规：Hb75gL，红细胞3.25×1012/L，白细胞5.328×10°/L，中性粒细胞0.54，淋巴细胞0.44，嗜酸性粒细胞0.02.患者面色苍白，动则心慌，不寐，纳呆，汗多口干，舌淡有瘀斑、苔薄白脉虚弱 。证属崩中之肾虚夹瘀型，宜补肾固冲、化瘀止血法以塞流澄源，方取生脉散合固冲汤加减 。处方：黄芪60g，太子参、白术、麦冬、白芍、山茱萸、海螵蛸、阿胶（另炖）各15g，五味子、茜根各10g，生龙骨、生牡蛎各30g 。当天午、晚各服1剂，翌日晨起见经血已净 。上方去海螵蛸、茜根、加菟丝子、桑寄生各15g，川续断、补骨脂各10g以补肾复旧 。嘱其20天后再服前方2剂 。1周后经来顺利 。经净1周后复服后方2剂以补肾阴壮肾阳 。如此调治3月，经来均见量、色、质正常 。追访半年，未见反复 。
按：《素问·上古天真论》曰：女子“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下” 。
本例患者正值天癸始至之年，此时肾气初盛，冲任初通，精气未盛 。剧烈的运动，使气随汗耗而气虚，气机不畅而致血瘀 。冲任损伤，不能固摄经血而致崩中 。宗：“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之说，故以生脉散合固冲汤加减施治，使血止而不留瘀 。
至于塞流后去海螵蛸、茜根，加寿胎丸、补骨脂调治3个月，使塞流澄源复旧本末勿遗，前后不紊 。本固血充，则经自调 。

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