柴胡疏肝散加减治脂肪肝医案、配方
脂肪肝
脂肪肝是由多种原因引起的肝脏脂肪性病变 。当肝细胞内脂质蓄积超过5%，或组织学上每单位面积1/3以上肝细胞脂变时，称为脂肪肝 。西医学认为脂肪肝是由于多种病因引起脂肪代谢紊乱导致肝细胞内脂肪堆积 。“脂肪肝”是指由各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积，是一种常见的临床现象 。正常肝脏的脂肪含量约占肝湿重的5% 。当肝内脂类含量超过肝脏湿重的10%~15%，或在组织学上肝的脂类含量达到肝重40%~50%，称为脂肪肝 。其中脂类主要为甘油三酯；少数遗传性疾病的脂肪肝，则主要是胆固醇在肝内沉积所致 。脂肪肝是甘油三酯的合成和分泌两者之间不平衡所致 。造成这种不平衡的原因既有肝脏本身合成代谢不平衡也有肝脏以外其他疾病引起的脂肪肝为可逆性病变，只要能针对性地消除病因和纠正原发病症，一般是可恢复正常的 。①肥胖性脂肪肝：肝内脂肪堆积的程度与体重成正比，重度肥胖者脂肪肝性变率高达61%~94%；肥胖人体重得到控制后，其脂肪浸润亦减少或消失 。②饮酒性脂肪肝：据对长期嗜酒者肝穿刺活检，75%~95%有脂肪浸润 。还有人观察，每天饮酒超过80~160g则乙醇性脂肪肝的发生率增长5~25倍，饮酒后乙醇取代脂肪酸，使脂肪酸积存，酮体在体内堆积，体内乳酸、丙酮酸比值增高，乳酸过多抑制尿酸由肾排出，引起高尿酸血症；使肝糖原减少，导致低血糖，有的患者发生猝死 。此类脂肪肝发展的危害性较大，但只要戒烟酒4~6周后，就可使肝内脂量减少到正常水平 。③营养不良性脂肪肝：营养不良缺乏蛋白质是引起脂肪肝的重要原因，多见于摄食不足或消化障碍，不能合成载脂蛋白，以致甘油三酯积存肝内，形成脂肪肝 。如重症营养缺乏病人表现为蛋白质缺乏性水肿，体重减轻，皮肤色素减退和脂肪肝，在给予高蛋白质饮食后，肝内脂肪很快减少；或输入氨基酸后，随着蛋白质合成恢复正常，脂肪肝迅速消除 。④糖尿病脂肪肝：糖尿病患者平均50%可发生脂肪肝，其中以成年病人为多 。因为成年后患糖尿病人有50%~80%是肥胖者，其血浆胰岛素水平与血浆脂肪酸增高，脂肪肝变既与肥胖程度，又与进食脂肪或糖过多有关 。这类病人一方面积极采取病因治疗，另一方面要求低糖低脂肪低热卡及高蛋白饮食，病人脂肪热卡占总热卡的25%以下为宜 。⑤妊娠脂肪肝：多在第一胎妊娠34~40周时发病，病情严重，预后不佳，母婴死亡率分别达80%与70% 。临床表现为严重呕吐、黄疸、上腹痛等，很难与暴发性病毒肝炎区别 。及时终止妊娠可使病情逆转，少数可经自然分娩或剖腹产而脱险 。⑥药物性脂肪肝：某些药物或化学毒物通过抑制蛋白质的合成而致脂肪肝，如四环素、肾上腺皮质激素以及砷、铅、银、汞等，此类脂肪肝应立即停用该药，必要时辅以支持治疗，直至脂肪肝恢复为止 。⑦其他疾病引起的脂肪肝：结核、细菌性肺炎及败血症等感染时也可发生脂肪肝，病毒性肝炎病人若过分限制活动，加上摄入高糖、高热量饮食，肝细胞脂肪易堆积；接受皮质激素治疗后，脂肪肝更容易发生 。控制感染后或去除病因后脂肪肝迅速改善，还有所谓胃肠外高营养性脂肪肝、中毒性脂肪肝、遗传性疾病引起的脂肪肝等 。
脂肪肝属中医学“积聚”、“痞满”、“胁痛”、“痰浊”等范畴 。
病位在肝脾二脏，但以肝为主 。病机为肝气郁结，疏泄失常，肝气犯胃，气病及血，气血瘀滞而成脂肪肝 。肝病及脾，脾失健运，水湿停 。，
聚，日久生痰，痰湿交阻，内郁肝胆亦致本病 。近来脂肪肝有逐年增多的趋势 。病因主要是情志不畅，肝气不舒，脾胃损伤，气机阻滞，痰湿凝聚，血行不畅，气滞血瘀，痰湿、气血搏结而为病 。治疗重在舒肝解郁，活血化瘀 。因而应用柴胡疏肝散加减治疗脂肪肝可收到显著效果 。
【临床应用】
严氏等观察病例68例均为门诊患者，男45例，女23例；年龄26~74岁，平均48岁；病程最长13年，最短1个月 。伴有胸胁胀痛61例，占89.7%；高脂血症53例，占79%；体型肥胖27例，占39.7%；长期饮酒16例，占77.9%；高血压12例，占17.6%治疗方法：予柴胡疏肝散加味治疗 。基本方：柴胡10g，白芍12g，枳壳12g，川芎12g，香附10g，山楂20g，决明子20g，泽泻20g，郁金15g 。痰湿困阻型加二陈汤；瘀血阻滞型加血府逐瘀汤 。每日1剂，水煎服 。2个月为1个疗程 。疗效标准：①血脂降至正常范围；②B超检查基本正常；③肝脏回缩至正常大小；④临床症状消失 。上述指标全部达到为治愈；达到前3项为显效；达到1~2项为有效；未达到有效标准为无效 。结果：本组68例治愈31例，占45.6%；显效17例，占25.0%；有效19例，占27.9%；无效1例，占1.5% 。总有效率为98.5% 。
【柴胡疏肝散加减治脂肪肝医案、配方】李氏122例均为医院门诊患者，随机分为2组 。治疗组85例，男69例，女16例；年龄35~61岁，平均4岁；合并胆结石14例，慢性胆囊炎11例，糖尿病7例，肥胖症8例有饮酒史31例 。对照组37例，男31例，女6例；年龄38~60岁，平均49岁；合并胆结石5例，慢性胆囊炎7例，糖尿病3例，肥胖症3例；有饮酒史22例 。2组病例一般资料经统计学处理无显著性差异（P>0.05），具有可比性 。治疗组治宜疏肝理气，健脾化瘀 。方用柴胡疏肝散加减 。
药物组成：柴胡15g，白芍15g，白术15g，枳壳30g，香附10g，生山楂30g，生何首15g，丹参15g，决明子15g，荷叶10g，泽泻30g，红花15g脾虚加党参、黄芪各15g；胁痛加青皮、陈皮各10g；纳差加神曲、麦芽各10g；肝功能不正常加垂盆草30g、虎杖15g水煎，每日1剂，分早晚2次温服 。疗效标准临床治愈：症状、体征消失，B超检查示肝脏回缩，回声正常，肝功能、血脂正常：显效：症状、体征明显好转，B超检查示肝后缘回升衰减明显减轻，肝功能、甘油三酯正常：有效：症状、体征好转，B超显示肝后缘回升衰减，肝功能、甘油三酯接近正常；无效：症状、体征虽有好转，但B超检查肝脏情况无好转 。肝功能、血脂有所下降 。结果：治疗组85例，临床治愈45例，显效28例，有效10例，无效2例 。总有效率97.6% 。对照组37例，临床治愈13例，显效6例，有效11例，无效7例 。总有效率81.1% 。2组总有效率比较有显著性差异（P<0.05），治疗组疗效优于对照组 。
林氏70等采用随机分组法将52例酒精性脂肪肝患者分为中药汤剂治疗组和血脂康治疗组各26例 。治疗组26例中，男22例，女4例，年龄28~55岁，平均36.6岁；对照组26例中，男23例，女3例，年龄27~58岁，平均36.1岁 。两组一般情况无明显差异（P>
0.05），具有可比性 。治疗组治以疏肝理气，活血化瘀 。基本方：柴胡15g，陈皮15g，川芎10g，香附15g，枳壳15g，白芍30g，甘草5g，丹参20g，山楂30g，决明子15g，何首乌20g，夏枯草15g，茯苓30g，泽泻15g 。每日1剂，分早晚2次煎服，2个月为1疗程 。对照组：给予血脂康2粒，每日2次，口服，2个月为1疗程 。结果：显效：临床症状消失，肝功能正常，血清TC、TG恢复正常，B超提示脂肪肝声像消失，治疗组84.6%，对照组62.5%；好转：临床症状基本消失，肝功能ALT、AST及血脂C、TG较治疗前下降≥50%，肝脏B超显示脂肪肝好转1级以上（重度→中度→轻度），治疗组15.4%，对照组23.1%； 。无效：未达到上述标准，治疗组为0，对照组为15.4%；总有效率：治疗组100%，对照组76.9% 。
潘氏等60例均为男性，均有饮酒史，年龄30~62岁，平均40岁 。治疗药物：柴胡、枳壳、香附、川芎、郁金各10g、赤芍、白芍各12g，生山楂、丹参、草决明各15g，黄芪20g水煎服，每日1剂，分2次服，连服1个月后，休息1周、再服1个月为疗程 。治疗1个疗程后，临床治愈32例，显例8例，有效18例，无效2例，总有效率96.7% 。
【病案举例】
1.王某，男，48岁，机关干部 。2000年9月13日初诊 。右上腹及中上腹胀满、疼痛，乏力月余 。刻诊一般情况尚可，心肺无异常，形体肥胖，肝脏右肋弓下2指，中等硬度，无压痛 。总胆固醇7.6mmoL，甘油三酯3.2 2mmol超检查：脂肪肝 。患者嗜酒，舌质紫黯，苔黄腻，脉弦滑 。中医诊断：胁痛，积证（瘀血阻滞型） 。方予柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减 。药物组成：柴胡10g，赤芍药12g，香附10g，瓜蒌30g，山楂30g，决明子30g，泽泻20g，郁金12g，当归12g，桃仁10g，川芎10g，牛膝5g，莱子12g，红花10g 。水煎服，每日1剂 。上方加减治疗2个月后，症状完全消失，血脂降至正常水平 。B超检查：肝脏未见异常 。继以柴胡疏肝散加减调理1个月，以巩固疗效 。注意饮食 。随访1年未见复发 。
2.患者男性，54岁 。患者右上腹部胀满不适半年余，加重10天就诊 。此前曾做B超示脂肪肝 。伴有右腹痛，尤以夜间加重，食欲减退，大便不爽；舌体胖大，舌质暗苔白腻，脉弦涩 。证属肝郁气滞，脉络壅塞 。治则健脾理气、化浊消积 。方用柴胡疏肝散加减：柴胡12g，香附12g，郁金12g，延胡索10g，甘草6g，白芍20g，鸡血藤20g，三棱10g，术10，生山楂3g，泽泻20g，草决明20g水煎服，每日2次 。连服2剂后，诸症状均好转；间断服药1年，在服药期间严格控制饮食、情绪，于1997年1月做B超示脂肪肝愈 。
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