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理中丸加减治复发性口腔溃疡医案

复发性口腔溃疡是一种最常见的反复发作的口腔黏膜溃疡性损害，属于中医学“口疮”、“口疳”范畴，由于其发病与多种因素有关，发病机制不十分清楚，至今尚无行之有效的治疗方法 。
复发性口疮是一种常见病、多发病，因其反复发作，久治不愈而给患者带来很大痛苦 。现代医学认为该病的发病与多方面因素有关，如病毒感染、细菌感染、免疫功能失调、微量元素以及维生素缺乏、微循环障碍等 。
中医认为本病虽生于口，实与脏腑经络关系密切，脾开窍于口，脾之经脉连舌根，散舌下，心开窍于舌，肾脉连咽系舌本 。由于过食肥甘辛辣，内蕴化热，或劳倦过度，耗亏真阴而生内热，或脾肾阳虚，无根之火上浮，熏蒸口舌发为口疮，所以病机有虚有实，虚为阴虚则虚火上扰，或脾胃虚弱，土虚则浮热上炎；实为心脾蕴热、热毒蕴结，或脉络瘀滞 。如宋代《圣济总录》说“口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮 。又有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者 。”临床常见一些单用清热解毒、养阴泻火治疗不理想者，其原因正如丹溪所指“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚…用理中汤，人参白术甘草补土之虚，干姜散火之标李东垣也在《脾胃论》中指出“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其位 。”阐明脾胃气虚，则运化不及，元气不足，则阴火作乱 。只有脾气健运，谷气上升，元气才能充沛，阴火才能收敛潜藏 。
复发性口疮是临床常见病，《口齿类要》日“口疮，上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致当分别而治之” 。《丹溪心法》
云：“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚，不能食，相火上冲无制，用理中汤，人参、白术、甘草补土之虚，千姜散火之标 。”通过临床观察，复发性口疮用清热泻火法久治不愈反复发作，口疮表面灰白，周围颜色淡红或不红，舌淡苔白，脉沉细缓弱者，是脾阳虚弱所致脾阳虚弱，阴寒内盛，虚阳上浮，灼伤口肌，故见口舌渍烂，宜理中汤加味 。
理中汤党参、白术、干姜、炙甘草温中散寒，补气健脾，山药平补三焦，能健脾和中化湿止泻；脾阳虚易累及肾阳，加附子以温补肾阳，且补肾阳以利脾阳；脾虚易生湿，加苍术健脾燥湿，五味子收敛生肌以利口疮愈合，诸药合用，健脾利湿，补土伏火佐以燥湿收涩，标本兼治而重在治本，疗效满意 。
【临床应用】
张冰等用理中汤加味治疗脾胃虚寒型复发性口腔溃疡64例，取得较好疗效 。临床资料64例患者均为门诊病人 。男38例，女26例；年龄最小9岁，最大65岁（其中9~20岁4例，21~40岁28例，41~60岁25例，60~65岁7例）；单发溃疡24例，多发溃疡40例；溃疡大小不一，约0.2~0.5cm；病程最短1年，最长17年；发病周期每年平均9~12次，每次8~15d，全部病例既往均接受中药、西药及中西药结合治疗，仍然反复发作久治不愈 。临床表现：本组病例以口腔溃疡表面灰白，周围颜色淡红或不红，伴有神疲乏力，纳少便溏，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细缓弱等症状治疗方法：本组病例拟以健脾温阳，补土伏火法治疗 。选用理中汤加味：党参15g，白术、干姜、炒山药各12g，炙甘草9g，附子、五味子各6g，苍术10g 。每日1剂，水煎2次，分早晚服，连服d为1疗程，服1~2个疗程 。疗效标准：治愈：经1~2个疗程治疗，症状、体征消失，1年以上无复发 。好转：服药后，症状、体征好转或消失，或发作次数明显减少且症状、体征减轻 。无效：服药后症状、体征改善不明显或无改善，复发趋势无减少 。治疗结果：治愈44例，好转18例，无效2例，总有效率97% 。
黄瑜瑜等用附子理中汤加味治疗复发性口疮30例 。本组30例均经西医诊断为复发性口疮曾经接受中西药治疗效果欠佳者 。临床表现：溃疡点多见于唇内侧，舌、颊黏膜软腭等部位，大小不等，溃烂面色白，疼痛，周围黏膜淡红 。反复发作，愈合较慢方药：黄芪30g，制附片10g（先煎），党参20g，炒白术15g，干姜10g，炙甘草6g 。腹胀较甚者加砂仁6g（后下），便溏明显者加山药30g每日1剂，水煎分2次服 。忌食烟酒及辛辣、生冷食物 。结果：显效（口腔溃疡愈合，1年以上未复发，全身症状消失）12例；好转（口腔溃疡愈合，半年以上未复发，全身症状消失）16例；较差（各种症状略有缓解，但口腔溃疡3个月内仍有复发）2例 。总有效率为93.3%贾宁等用理中汤治疗本病45例，取得较满意的疗效 。45例患者中，男26例，女19例；年龄最大62岁，最小4岁，平均34.2岁 。临床表现为时发口腔溃疡，单个或数个，直径约为35mm，表面有淡黄色分泌物附着，患者感局部灼热疼痛 。一般起病较快，在7d左右可自愈，愈后不留瘢痕 。有反复发作病史，发作部位及间歌期不定 。舌淡，苔薄白，脉细沉或迟缓，多伴有畏寒、便症状 。治疗方法及效果：本组病例均用理中汤治疗 。服用理中汤原方者18例，以党参易人参者6例，干姜易炮姜者8例，13例有胃热证表现者加黄连、栀子 。每日1剂水煎服，5日为1个疗程 。本组病例经1个疗程治疗，治愈29例，溃疡愈合，局部无不适感；好转14例，溃疡虽时有复发，但数量减少，程度减轻；无效2例 。总有效率95.56% 。
【理中丸加减治复发性口腔溃疡医案】黄彦德等用理中汤加味治疗复发性口腔溃疡36例，取得了显着疗效 。临床资料：本组共62例，随机分为治疗组32例，对照组30例 。治疗组中男15例，女17例；年龄最小16岁，最大67岁，平均39.6岁，病程最短3个月，最长19年，平均5.6年 。对照组中，男16例，女14例，年龄最小20岁，最大1岁，平均41.5岁，病程最短3个月，最长17年，平均5.4年 。两组病例均来源于新县中医院中医门诊，均经长期治疗效果欠佳 。诊断标准：参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》，制订如下：以口腔黏膜出现单个或数个直径3~5mm的溃疡，疼痛为主要症状 。病程缠绵，反复发作或者此起彼伏，经久不愈 。口腔检查：口腔黏膜溃疡较表浅，圆形或椭圆形，数量少则1~2个或2~3个，多则10余个，表面有淡黄色分泌物附着，溃疡周围苍白 。排除狐惑病（白塞综合征）、复发性坏死性黏膜周围炎及疱疹性口腔炎 。治疗方法：治疗组：方用理中汤加味：干姜10g，红参10g，白术12g，炙甘草10g，黄连10g，三七4g（冲服），水煎2次，共取汁400ml，分2次口服，日1剂，7d为1个疗程 。对照组：维生素B2片，10mg，3次/日，口服，7d为1个疗程 。治疗结果：参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》 。显效：口腔溃疡愈合，局部无不适感，且观察3月无复发；有效：口疮虽时有复发，但数量减少，程度减轻；无效：口疮症状及溃疡无明显变化 。结果：两组临床疗效比较，治疗组显效28例，有效3例，无效1例 。对照组显效5例，有效12例，无效13例 。两组经2检验，有显着性差异（P<0.1），治疗组明显优于对照组 。体会：笔者治疗复发性口疮32例，并用西药维生素B2片治疗30例作为对照，发现治疗组明显优于对照组，经统计学处理，有极显着差异，充分体现了中医对于慢性疑难杂病的治疗优势 。
李富春曾运用该方治一顽固性口腔溃疡患者，效果奇佳 。
胡兆明1自1998年以来，笔者运用理中汤合金匮肾气丸加减治疗复发性口腔溃疡38例，获得满意疗效 。38例均为门诊患者，其中男16例，女22例；年龄最小者31岁，最大者69岁；病程在3~6个月者5例，6个月~1年者11例，1~2年者13例，2年以上者9例 。患者口腔唇内侧、两颊黏膜、舌面等部位均有大小不等、深浅不一的凹陷性溃疡点，少则3个，多则11个边缘红润隆起，溃疡处有白苔覆盖，口腔内涎水较多，进食后有刺痛感，伴头昏乏力，畏寒，四肢倦息，精神不振，劳累后病状加重舌质淡而胖，舌苔水滑或白滑，脉沉迟而细 。治疗方法：基本方：党参、熟地、山茱黄各25~30g，附子、茯苓、山药、炙甘草各15~25g，白术、泽泻、丹皮、干姜各10~12g，肉桂3~6g 。每日1剂，水煎取汁分3次温服，服药期间禁忌生冷 。加减：若头昏、乏力、畏寒甚者加炙黄芪、巴戟天、仙茅各20~30g；大便溏薄者易白术为焦白术，熟地减至15g，加肉豆12g；腹胀、纳差者加砂仁、鸡内金各10g5d为1个疗程，连续观察1~2个疗程后统计疗效 。治疗结果：痊愈（口腔溃疡愈合，临床症状及体征消失，随访1年内未复发）34例；有效（口腔溃疡愈合，临床症状及体征消失，但在1年内复发1~2次，再次服药仍然有效）3例；无效（口腔溃疡、临床症状及体征无明显改善）1例 。总有效率为97.3%李方101根据成都市名老中医张安国主任中医师之经验，采用补土伏火法治疗34例获得良好疗效 。本组34例均为门诊患者，其中男性21例，女性13例；年龄最小的10岁，最大的64岁，平均（43.59±13.54）岁；病程最长的16年，最短的1年 。临床表现为口舌生疮，溃疡可见于舌体上、下面，边、尖、根部以及上、下唇内侧黏膜，单个或多个，呈圆形或椭圆形，灰白色，基底潮红，周边红晕，疼痛难忍，反复发作，缠绵不愈，兼见消化不良，易大便溏薄，口干苦，头昏晕，舌质淡红、舌苔薄白，脉象沉细 。诊断标准：参照《口腔黏膜病学》有关复发性口腔溃疡的诊断标准：口腔溃疡反复发作，患处有灼热疼痛，口腔黏膜上发生1个或多个圆形、椭圆形疡，周围红肿充血，溃疡较表浅，病程≥1年，反复发作≥1次/月 。
治疗方法：采用补土伏火法，方用理中汤合封髓丹化裁，组方：太子参30g，白术15g，千姜6g，黄连10g，黄柏10g，砂仁10g（后下），儿茶10g，乳香、没药各10g，生地30g，甘草3g 。疮面充血明显、疼痛剧烈者加白蔹10g，紫花地丁30g，漏芦根30g清热解毒、消肿止痛；小便黄者加川木通10g，淡竹叶10g导心经之热从小便而出；眠差者加酸枣仁15g，合欢皮10g宁心安神；口干苦、烦躁者加胆草10g，白芍10g柔肝泻火；口气重者加藿香15g，佩兰15g，草豆蔻10g芳香辟秽；患者感觉口腔热气重者可酌情少佐肉桂3g以达引火归元 。每日1剂，冷水浸泡30min，熬开20min，1剂煎3次，分3次服用 。服药期间少食生冷，忌辛辣之物，勿熬夜过劳 。1个月为1个疗程 。结果：疗效标准参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》 。痊愈：口腔溃疡消失，症状缓解，停药1年内不复发者；显效：口腔溃疡消失，症状缓解，停药半年内不复发者，半年后即使复发，次数、程度明显减轻；有效：口腔溃疡消失，症状缓解，停药半年内复发，复发次数和程度均有减轻；无效：症状、体征无改善 。治疗结果：本组34例中，痊愈13例（38.2%），显效15例（44.1%），有效5例（14.7%），无效1例（3%），总有效率为97% 。
讨论：近代医家蒲辅周认为“口腔溃疡为病，一由胃火，一由脾热 。（脾热者）采用封髓丹加味治疗 。黄柏泻相火而清湿热，是治疗口疮的要药，砂仁养胃醒脾，除咽喉及口齿浮热，甘草补脾胃，清热解毒 。封髓丹虽主治相火旺，肾精不固实为补土伏火之方，土虚则浮火上炎 。”基本方中用太子参易人参取其补气健脾同时能生津润肺；加入黄连苦寒泻火，清胃中积热，正如《别录中记载黄连“主五脏冷热…调胃厚肠，疗口疮”；儿茶化腐敛疮，生肌血；乳香、没药活血止痛，消肿生肌；生地凉血解毒全方虚实兼顾，标本两全，甘温与苦寒并用，理法方药，丝丝入扣，用于治疗复发性口疮可收到良好疗效 。
【病案举例】
例1，李某，男43岁，教师，1998年10月3日初诊，口腔溃疡反复发作6年，曾用多种中西药治疗均无效，仍然反复发作，近日口腔溃疡复发来诊 。诊见：舌边、口颊、口唇等处有多个大小不等的溃疡，表面呈灰白色，中间凹陷，周围黏膜色淡红微肿，进食灼痛加重，脘闷纳呆，大便溏薄，神疲乏力，面色白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉弱 。西医诊断为复发性口腔溃疡，中医诊断为口疮（脾胃虚寒型），治宜健脾温阳，补土伏火法，佐以燥湿收涩，以理中汤加味 。处方：党参15g，白术、干姜、炒山药各12g，炙甘草9g，附子、五味子各6g，苍术10g 。每日1剂，水煎2次，分早晚服，连服3剂后，口腔溃疡大部分愈合，进食疼痛明显减轻；守上方继续服3剂，口腔溃疡愈合，余症悉除而愈，考虑患者病程长，又较顽固，为了预防复发，继服理中丸1个月，以善其后 。随访1年未见复发 。疗效满意4例2，张某，女，40岁，1998年5月18日就诊 。口腔溃疡反复发作已3年，本次发作已3d 。诊见患者口腔黏膜有大小不匀溃疡面约10个，患处灼痛，影响进食与睡眠 。自述以往常年服用复合维生素B片，本次发作又加服牛黄消炎片、外敷锡类散，而溃疡有增无减 。舌淡苔白，脉细缓，便溏 。方用理中汤：党参15g，土炒白术10g，炮姜12g，炙甘草10g，水煎服，日1剂服用3剂后溃疡痊愈 。随访1年未复发 。
体会：复发性口腔溃疡是口腔黏膜病中的常见病、多发病 。其病因及发病机制复杂，至今仍不明确 。国内外学者对本病相关病因学研究认识多样，可归纳为病毒感染、细菌感染、消化系统疾病及功能素乱、内分泌变化、精神因素、遗传因素、免疫功能的变化等中医认为，口腔与机体气血、脏腑功能密切相关是心脾之外窍 。若气血风痰郁结，则可导致脏腑功能失调，心脾积热，或失于气血荣养，则发为口疮 。用理中汤加减温运中焦、补益脾胃，使脾胃健运，升清降浊的功能得以恢复正常，则口疮痊愈，灼痛消失 。
例3，杨某，男，44岁，1998年2月6日初诊 。患慢性肠炎5年余 。近3年来，上下唇内溃疡，反复不愈每用抗生素、维生素类药物及中药龙胆泻肝汤、知柏地黄汤（丸）、导赤散之类加减治疗后，唇内溃疡可暂减轻，但药停即加重 。刻诊上下唇内可见豆片、米粟样大小不等的溃疡数处，表面凹陷，上覆白色膜状物，擦之疼痛出 。伴见大便稀溏，日2~4次，腹部隐痛，喜温喜按，口淡无味，纳呆，倦息思卧 。舌淡体胖，苔薄白，脉沉迟证属脾胃虚寒，健运失职，唇失所养 。治宜温中健脾 。方用理中汤：人参6g，白术15g，干姜9g，炙甘草6g 。每日1剂，水煎服 。药进5剂后，溃疡愈合不显着，但腹痛消失，大便复常，饮食增加药证相符，效不更方，其脾胃虚寒已久，干姜量加至12g 。继服5剂后，唇内溃疡小者消失，大者结痂，舌脉趋于正常 。守方继用5剂以巩固疗效前后用药15剂，溃疡痊愈，诸症尽消 。随访1年，病无复发 。
讨论：“脾之合肉也，其华在唇” 。此例唇内溃疡之病机为脾胃虚寒，健运失职，化生乏源，唇失所养而致 。医治不得法，每投寒凉，更伤中阳，致使病情反复不愈 。依据“治病求本”的原则，投以理中汤，甘温助阳，使中阳得振，脾气得健，清升浊降，化生有源，唇得所荣 。由于药机合宜，故仅服15剂，便收愈溃止泻一箭双雕之效 。
例4，陈某，女，57岁，2000年9月27日初诊诉口腔溃疡反复发作2年余，常在1年内数次发作 。曾用维生素B2、葡萄糖酸锌、黄连素片和清热泻火中药治疗，效果不佳，且溃疡面逐渐加大，溃疡点逐渐增多 。诊见下口唇内侧、舌面、左颊黏膜有多个小如米粒、大如黄豆的凹陷性溃疡点，边缘红润隆起，中心有白苔覆盖，口腔内涎水较多，但肿痛不明显，进食后有刺痛感，伴头昏、乏力、四肢倦怠，舌质淡，苔白滑，脉沉迟而细 。西医诊断为复发性口腔溃疡；中医诊为口疮，证属脾胃虚寒、肾阳不足、虚火上炎治宜温中健脾、补肾温阳、佐以引火归原 。投基本方加炙黄芪、巴戟天、仙茅各25g 。药进3剂，溃疡面逐渐变平，诸症减退守方再进3剂，病告痊愈 。随访1年来未再复发讨论：复发性口腔溃疡属中医学“口疮”、“口疳”等范畴 。临床以心脾积热等实证多见，但不乏病属虚证者 。根据本组38例临床观察，笔者认为，其病机与脾肾关系最为密切 。脾开窍于口，肾为元阳之根，本病病程较长，又反复发作，久病必以脾肾虚证为多，加之过用或误用苦寒之品损伤阳气，伐其生机从而导致脾胃虚寒、肾阳不足、虚火上炎，继而腐蚀口舌、发为口疮 。故用理中汤温中健脾以补其虚，方中党参补中益气，干姜温中扶阳，白术健脾燥湿，炙甘草补中扶正 。使用金匮肾气丸并加重附子用量，意在温阳补肾以引火归原 。两方合用，随证增减，相得益彰，从而达到治病求本之目的 。
按：复发性口腔溃疡，是指口腔黏膜上生黄白色如豆大的溃点，又名口疮、口疳 。临床上可分实证与虚证两类，虚证常易反复发作，故又称为复发性口疮 。对于口疮的治疗，西医常规的就是补充维生素B2，然而作用不能持久，常常导致病情反复发作 。中医对本病的认识，也多从火热立论，认为口疮分为实证、虚证，实证多过食辛辣厚味或嗜饮醇酒，以致心脾积热，复感风、火燥邪，热盛化火，循经上攻于口而发；虚证由素体阴虚，虚火上炎所致 。然而，临床治疗中，有相当一部分复发性口疮病人，采用清热解毒或者滋阴清火的方法治疗无效，使人颇感惑 。遍寻中医古籍，见《丹溪治法心要卷六》有“口疮”的治疗方法，曰：“服凉药不愈者，此中焦气不足，虚火泛上无制，理中汤，甚者加附子 。”细思理中汤乃健脾化湿之方，而临床反复发作性口疮，多是久经泻火、滋阴之法治疗效果欠佳者，正与朱丹溪“服凉药不愈”不谋而合 。
另外治疗上要注意几点：一是用量不宜大 。此前患者多有服用大量清热解毒或清热利湿等中药，使原本虚衰的阳气更加虚损，若骤然服用大量的附子理中丸，体内一时难以吸收，而反有助浮阳增虚火之弊 。二是服药宜缓 。以水煎煮成药液，代茶饮为宜 。三是缓图其功 。
阳虚口疮其治疗一般需要20~45d 。通过理中汤治疗复发性口疮，也给我们另一种启示，中医治疗疾病思路一定要活，知识面要广，不能人云亦云，不求进取 。更甚者，治病思路完全被西医左右，西医说“炎”，中医治疗必定清火，丢掉了中医辨证论治的法宝 。事实证明，不按中医思路处方用药，虽能偶尔治瘥一病，终究是难成大器的 。

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