温胆汤加减治糖尿病性微血管病变医案
糖尿病性微血管病变是临床常见病也是现代难治病，常为致残、致死的主要原因 。糖尿病性微血管病变的主要表现为视物模糊、尿浑浊、下肢色素沉着、肢端冰冷，甚至溃疡等微血管累及性改变 。糖尿病性微血管病变的典型病理改变为微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，表现为山梨醇旁路代谢增强，血流变的改变，凝血机制失调等，主要累及视网膜、肾、神经等 。
本病属中医学消渴、视瞻昏渺、水肿、阴疽等 。其病因复杂，禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等皆可致病 。初病病机为阴虚燥热，胃火炽盛，易饥多食；久之，肠胃受伤，宿食停滞，酿成痰热，导致脏腑功能失调，水液代谢障碍，生痰化热，痰为其主要病理因素 。古人云：“百病皆由痰作祟” 。病变脏腑主要在肺、胃、肾，常常互相影响，日久易阴损及阳、阴阳俱虚，病及多脏腑，影响广泛，出现多种并发症 。阴虚亏损，肝失濡养，肝肾精血不能上乘于目，则发白内障、雀目；燥热内结，营阴被灼，脉络瘀阻，蕴毒成脓，发为痈疽；阴损及阳，脾肾衰败，水湿潴留，泛溢肌肤，则发为水肿 。据《名医方论》载：“二陈为治痰之妙剂，其于上下左右，无所不至…… 。”及《千金要方》云：“温胆汤治胆虚，痰热上扰，虚烦不眠，惊悸，胸闷，口苦呕涎” 。大部分患者具有现代医学研究认为属于痰证表现的阳性指示，如：胆固醇、甘油三酯升高，高密度脂蛋白含量下降，血流变学改变，微循环障碍等变化因此，行气化痰可作为治疗糖尿病性微血管病变的重要手段 。温胆汤能有效调节机体脂质代谢，其机制可能是通过提高LA和LL的活性而发挥其调脂作用，同时，温胆汤能有效降低机体内脂质过氧化程度，降低细胞受损程度
【临床应用】
高氏应用温胆汤化裁治疗糖尿病微血管并发症（如：视网膜病变、肾病、肢端坏疽）100多例，取得良好疗效 。共观察病例：320例 。早期的145例中：乏力为100%，脉弦67%，视物不清52%，神疲52%，肥胖45%，头晕45%腻苔41%，肢体麻木31%，胸闷23%，失眠17%，心悸17%，便溏10%，辨证属痰湿者52% 。中期的113例中：乏力100%，浮肿94%，神疲90%，视物不清80%，肢体麻木者76%，头晕75%，腻苔65%，胸闷39%，失眠23%，呕恶23%，纳少23%，辨证属痰湿者24%，属痰阻者47% 。
晚期的62例中：乏力100%，浮肿100，神疲97%，视物不清89%，头晕79%，腻苔76%，肢体麻木73%，呕恶73%，胸闷68%，心悸65%，失眠52%，纳差48%，腹胀48%，脉弦者46%，便溏24%；辨证属痰湿者19%，属痰阻者71%治疗方法：以《三因极一病证方论》卷九所载之温胆汤去炙甘草、生姜、大枣作为基本方，随证加减，配合其他方剂或药物治疗糖尿病微血管并发症100余例，取得较好疗效 。一些长期应用胰岛素不能控制血糖、尿糖的痰郁气滞型糖尿病性微血管并发症患者，在胰岛素减量的情况下，不仅并发症明显改善，血糖、尿糖也恢复到正常标准 。
【病案举例】
【温胆汤加减治糖尿病性微血管病变医案】（1）视瞻昏渺李某某，女，56岁，退休干部 。1994年2月5日初诊 。主因视物不清8个月来诊 。糖尿病病史26年，口服降糖药无效，皮下注射胰岛素每天42U，仍不能控制血糖、尿糖 。8个月前经西医诊为糖尿病性视网膜病变，经激光光凝法治疗无效，左眼有微弱光感，右眼已失明 。体形瘦削，面色潮红，头晕耳鸣，神疲乏力，动则心悸，气短汗出，五心烦热夜甚，纳口黏，渴不欲饮，大便黏滞不爽，尿黄量少频数，舌红瘦小，苔黄腻，脉滑数细尺沉，尿糖（++++） 。曾按益气养阴明目法治疗无效 。辨证：气郁化火，煎液为痰，上扰清窍，迫血妄行 。立法：行气痰，凉血清热，散瘀明目 。处方：半夏6g，茯苓15g，陈皮6g，竹茹10g，枳壳6g，黄芩6g，菊花15g，丹皮10g，川牛膝10g，路路通10g，青葙子10g，密蒙花10g，谷精草10g，水煎服 。上方随证加减治疗17天后，痰热征象尽除，改用养阴益气补肾明目之法治疗3个月，玻璃体出血基本吸收，距离1尺处可分辨5指，生活达到自理5个月后胰岛素减至每天24U，血糖、尿糖已正常 。
（2）水肿林某，女，53岁，干部 。1996年10月8日初诊 。主因双下肢浮肿、恶心不欲饮食半年多来诊糖尿病史10余年，长期接受口服降糖药的治疗 。半年前西医诊断为糖尿病肾病 。形体略胖，o，，
语声低微，面色虚浮，口唇黯淡，头晕目眩，神疲乏力，肢体肿胀，胸满腹胀，失眠心悸，腰酸腿疼，尿混量少夜间尿频，大便溏滞 。
尿糖（+~++），空腹血糖140mg/d 。尿常规：蛋白（+），血肌酐371.28mol/L，尿素氮16.78mmol/L，二氧化碳结合力16.2 8mmol8，血色素90g/L，舌黯淡有齿痕，苔白滑腻，脉弦细滑尺弱 。辨证：痰浊阻滞、气滞血瘀 。立法：理气化痰，化瘀利水 。处方：半夏10g，茯苓15g，陈皮10g，竹茹10g，枳壳10g，泽兰10g，泽泻15g，太子参15g，丹参15g，藕节10g，肉桂6g，黄芪15g，牛膝10g 。服7剂后，诸症明显减轻，舌黯淡齿痕及滑腻苔均减轻尺脉较前有力 。守方继服10付，痰郁症状基本消除 。以上方去加当归、冬虫夏草等药调治2个月，多项阳性指标有所下降，病情稳定 。
（3）阴疽于某，男，52岁，无业 。1995年8月2日初诊 。主因下肢溃疡流脓1年余来诊 。糖尿病病史20余年，小儿麻痹后遗症 。
一年前踝部皮肤出现几个小水泡，破溃后形成几处溃疡，溃疡周围麻木肿胀、色黯发凉，初病时正值酷暑且体温高达40℃，用3床被子和电褥子仍感觉恶寒不止 。经清热解毒中药汤剂、优降糖及大量抗生素治疗3个多月，体温恢复正常，原来的5处溃疡却日益加深，形成瘘管，精神及全身状况越来越差 。西医诊为糖尿病性微血管病病变（肢端坏疽） 。刻诊：精神萎顿，目光呆滞，气短声微，面色晦黯、苍黄虚浮，口唇黯淡，头晕乏力，恶心纳差口黏不欲饮水，尿混量少，大便溏滞，局部皮肤黯紫近黑，宽约4m，长约10cm，局部冰冷、麻木不仁，疮口黯淡苍白，5处溃疡均形成瘘管，深达筋骨，脓液清稀，淋漓不断，舌胖淡齿痕，苔白滑腻，脉微轻取似无 。辨证：阳虚痰凝血瘀阻络 。立法：温阳化痰化瘀通络 。处方：半夏10g，茯苓15g，陈皮10g，竹茹10g，枳壳10g，肉桂6g，白芥子6g（炒、研），鹿角霜10g，炮姜6g，麻黄3g，川牛膝10g，路路通10g，生15g.7剂后，精神、全身症状、局部皮肤黯紫发黑及冰冷均明显好转，疮口色稍见红活，脓液减少 。舌胖淡齿痕苔白略腻，脉沉而无力 。上方加减服14剂后，疮口转红活，窦道明显见浅，脓性分泌物消失，舌胖淡齿痕，脉细弱 。以十全大补汤加减治疗2个月，疮口全部愈合，空腹血糖105mg/d，尿糖微量 。
按：温胆汤，常用于治疗大病后虚烦不得眠，属胆寒者 。临床应用于治疗糖尿病性微血管病变，尤其属痰郁气滞者，疗效显着 。中医学认为，脏腑阴阳气血失调均可导致津液凝聚，津液凝聚则化为痰 。
无论何病，脏腑阴阳气血失调日久均可引起津液凝聚的病理现象，故百病皆可生痰 。痰可使脏腑阴阳气血进一步失调，形成恶性循环而生百病，痰随气运行无处不到，故糖尿病并发症中属痰证者十分常见 。
痰既是病理产物又是致病因素，痰未除而行补法不但达不到补虚目的，反而如油入面，使病情更加复杂化和缠绵难愈 。故无论何病，兼有痰证时必须以行气化痰为先 。高氏通过临床观察发现，糖尿病患者病前或初期，大多形体肥胖，喜肥甘厚味，容易出现痰郁证 。病后心情郁闷忧伤及接受过养阴润燥或清热补气中药治疗等因素，更容易加重痰郁 。随患病的日久、病情的加重，糖尿病并发症患者中出现的痰证症状和痰证的人数也逐渐增多 。主要表现为：口苦口黏、口干不欲饮、头晕目眩、困倦乏力、恶心吐痰涎、脘腹胀满、浮肿肢重、大便溏滞不爽、尿少气臊、舌体胖嫩有齿痕、荅腻、脉弦等体征 。温胆汤，事实上是通过调理气机达到化痰作用的，气机通畅则郁热自除，往往表现出清热的效果 。本方不仅性味平和且药味少，常随证加减配合其他方剂或药物应用，适应症十分广泛除痰证外，对于尚未形成痰的有化热倾向的湿郁，也有良效 。对于痰郁气滞型糖尿病来说，其治疗优势不在于降糖，而在于控制或治疗并发症，使病情发生转机以至能接受常法治疗，甚至可能有减轻胰岛素抵抗的作用 。临床上，痰郁气滞型糖尿病并发症有时可见脾虚、阴虚之舌象而吐痰涎，有时无肉眼可见之痰而有腻苔或其他1~2项痰的指征；除众所周知的滑脉、弦脉主痰证外，细脉（痰湿阻压脉道）、涩脉（痰阻气机、血行受阻）、短脉、促脉、结脉（前3者为痰滞脉道、脉气不伸），甚至有时濡脉、弱脉、缓脉也可见于痰证 。因此，应用温胆汤对痰证指征不必求全，只要具有咯吐痰涎或苔腻，兼有2~3种痰证症状，即可考虑应用 。古人曰：“怪病从痰治”，对于各种治法都不见效的病例，即使未能发现痰的确切指征，也可试用温胆汤 。如病案1：糖尿病视网膜病变是糖尿病的严重并发症，是世界上四大致盲疾病之一，至今尚无有效的防治措施 。喻嘉言曰：“凡热痰乘风火上入，目暗耳鸣，多似虚症，误行温补，转其痰，永无出路，医之罪也 。”此患者为气阴两虚的体质，气虚则气化功能失常，津液凝聚成；阴虚则煎熬津液为痰 。尽管患者体虚，痰热未除忌用补法，否则益气加重内热，养阴加重痰湿；即使清热，也以小量苦寒、辛寒之品为宜，以防寒凉冰伏，痰凝难化 。尽管患者眼底出血，也不可过用止血、凉血药；相反地要用行气化痰、活血通络药，因痰可导致血瘀，痰瘀均可化热导致出血 。病案2：糖尿病肾病是糖尿病典型的微血管并发症，失于治疗则成“关格”之变，死于尿毒症 。本证属脾肾两虚，不能分泌清浊，以至痰浊内阻雍领滞三焦，治疗必须首先行气化痰 。痰证消除后要及时固本善后，以绝生痰之源 。痰阻脉络必然形成血瘀，治痰时多配合活血通络药同用 。病案3：糖尿病并发下肢感染是致残的主要原因，病情严重时西医常用截肢方法治疗，中医多用清热解毒之法 。如果看到“炎症”就用清热解毒药，往往无效，甚至越治越坏 。此患者的病症为阳虚痰凝所致，配阳和汤加减；痰浊重，去熟地并将鹿角胶改为鹿角霜以防滋腻留邪；普痰祛尽方以补法调养善后 。痰郁祛除后应根据辨证固本治疗，否则有可能痰复生或痰更盛 。特别情况下，痰郁气滞不严重而脏腑阴阳气血过虚时，也可标本同治，甚至通过治本而达到祛痰的效果 。经高氏临床观察结果表明，温胆汤治疗糖尿病性微血管病变，收到良好效果 。
推荐阅读
- 温胆汤加减治糖尿病肾病医案
- 温胆汤加减治糖尿病酮症酸中毒医案
- 温胆汤加减治糖尿病医案
- 温胆汤加减治尿道综合征医案
- 温胆汤加减治慢性肾功能衰竭医案
- 温胆汤加减治支气管哮喘医案
- 温胆汤加减治酒精性肝病医案
- 温胆汤加减治重症肝炎医案
- 温胆汤加减治胃溃疡医案
- 如何做暖胃补血汤 冬季暖胃汤的做法