五苓散加减治中心性浆液性脉络膜视网膜病变医案
中心性浆液性脉络膜视网膜病变（简称“中浆”）是由于视网膜色素上皮屏障功能障碍而引起的黄斑疾病，好发于20~45岁的男性，20岁以下50岁以上及女性发病者较少，男女发病率之比约为6:1.本病症状较为特殊，有时仅凭其主诉之症状即应考虑为中浆 。病者多述视力减退，但一般不低于0.5以下，并有视物变小，或者视物变形症状；不少患者诉有中心或旁中心暗点，最有特征性的症状是该暗点为一团略带黄绿色的暗影，恰在视野中心 。本病是眼科临床常见病，有自限性倾向，但病程长，易复发，反复发病可致部分患者永久性视力损害 。目前临床上缺乏特异性的治疗方法 。
该病属于中医学“视瞻昏渺”、“视瞻有色”、“视小反大”、“视正反斜”，“视直如曲”等范畴 。中医学认为本病与痰湿、气郁、精亏有关 。根据中医内眼组织与六经相属学说，黄斑区属脾，视网膜属肝，故黄斑区病变与肝脾两经有关 。依据五轮学说，瞳神属肾所主，黄斑归属神，又肝肾同源，故本病与肝肾有关，肝肾不足，精血亏损，精不上承目失养引起脉络膜视网膜水肿，渗出等病变 。治宜补益肝肾，滋阴降火，健脾利湿，祛痰化浊，疏肝解郁等法 。
【临床应用】
常氏等采用曲克芦丁注射液联合中药五苓散加味治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变106例，取得了较好的疗效 。治疗方法：①西药：曲克芦丁注射液30mg患眼球后注射，每间隔3天注射1次，每眼酌情注射2~6次；同时常规口服芦、维生素B1、维生素E、维生素C等 。②中药：五苓散加味：白术1g，泽泻10g，猪苓10g，茯苓10g，桂枝3g，薏苡仁30g，车前子15g，茺蔚子15g，青葙子18g 。每日1剂，水煎3服 。每服药6天后停药1天，7天为1疗程，共服1~5个疗程后观察疗效 。另嘱患者戒烟酒，勿过分劳累，去除全身发病诱因 。治疗结果：治愈101例109眼，占95.61%；显效4例4眼，占3.51%；好转1例1眼，占0.88；无效0例0眼 。总有效率100% 。疗程最短者7天，最长者32天平均12、18天 。随访1~3年，1年后复发1例，2年后复发1例，复发率1.74% 。王氏2采用中西医结合方法治疗该病患者24例，效果满意治疗方法：均给中药五苓散加味协定方治疗 。组方：茯苓12g，白术6g，猪苓6g，泽泻10g，桂枝3g，红花10g，川芎6g，当归10g，陈皮3g 。上药水煎服，每日1剂，服至渗出的浆液吸收，视网膜平复 。然后给予明目地黄汤协定方善后 。组方：熟地15g，淮山药10g，山茱3g，茯神12g，泽泻10g，丹皮6g，当归10g，柴胡3，五味子5g结果：本组治愈21例，有效3例，总有效率100% 。刘氏3运用五苓散合杞菊地黄汤加减治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变33例38只眼，取得满意疗效 。治疗方法：治疗组在黄斑视网膜神经上皮浆液性脱离阶段以五苓散为主，辨证加减：白术、泽泻各15g，茯苓、猪苓、车前子、牡丹皮、枸杞子各10g，桂枝6g，三七粉3g（冲服） 。对照组口服维脑路通、他巴唑、B族维生素及三磷酸腺苷片 。治疗结果：两组治愈率比较差异有非常显着性（P<0.01）用药到第2个疗程末，视力即达治愈者，治疗组25只眼，对照组4只眼，两组差异有显着性（P<0.05） 。不同病程的总治愈率，治疗组高于对照组（P<0.05） 。对治愈的45例51只眼经1~3年11个月随访，治疗组有2例2只眼（6.25%）复发，对照组有4例5只眼（26.31%）复发两组差异有显着性（P<0.05） 。对复发病例采用治疗组方法经4~6周治愈，再次随访6~11个月，未见复发 。
【病案举例】
1.张某，男，4岁，1991年3月10日就诊左眼视物模糊变形，眼前出现黑影3月余 。视力左0.4，右1.0，检查：眼前节正常，眼底黄斑区水肿，黄白点状硬性渗出物少许其周围可见反射轮，中心凹反光消失 。查其舌质淡苔厚腻，脉弦滑四诊合参，疾系脾虚水泛，上害于目，治宜健脾化饮，利水明目 。方用五苓散加车前子、青葙子 。服药18剂后，左视力达0.8，黄斑区水肿，渗出物基本吸收，继服10剂，以固疗效 。随访至今未复发4按：湿性为痰，水泛亦为痰，痰滞为病，随气升降，无处不到，若肝气郁结，气滞津阻，或脾不运化，水湿内停，或肾不制水，水湿上泛皆可停痰聚饮，阻滞气机，以致清难升，浊难降，精气不能上注于目而发斯疾 。症见：视物不清，如点如片，或圆或方，或形色不一，或视大为小，视正反斜，痰多食少，头晕目眩，舌苔厚，脉弦滑 。其治者，当祛湿化痰，升清降浊，利水明目 。五苓散用之每获显效 。方中茯苓、猪苓、泽泻渗湿利水，白术健脾燥湿，桂枝辛温通阳 。
2.李某，男，41岁，1997年3月初诊 。患者平素嗜食肥甘厚味，形体肥胖，患高血压、高脂血症5年余 。经常口服降压、降脂、抗凝药物，平素无明显自觉症状 。近1年来因工作劳累，心情不畅，感头晕头痛，昏沉不清，眼球肿疼，视物变形模糊，伴胸脘痞满，恶心纳是，舌质淡暗，苔白厚腻，脉弦滑 。血压2214kPa，左眼视力0.8，左眼底检查镜下可见：黄斑区水肿，白色点状渗出，中心反光消失 。
诊为中心性浆液性脉络膜视网膜炎（简称中浆病）活动期 。停服一切西药，给五苓散加减 。处方：茯苓30g，白术20g，猪苓15g，泽泻10g，陈皮10g，半夏10g，当归10g，赤芍10g，川芎10g，菊花10g，钩藤15g，石决明20g 。每日1剂，水煎2次早晚温服，服药5剂，左眼视力恢复至1.2，服药10剂恢复至1.，自觉症状消失；血压正常后以杞菊地黄丸以资巩固，随访至今未复发 。
按：本病治以健脾渗湿，利水消肿，佐以养血，方中五苓散为治水湿内停，膀胱气化功能减弱的有效方，功能健脾燥湿通阳化气，利水消肿 。当归、赤芍、川芎养血；菊花、钩藤、石决明平肝明目降火，全方共使水湿祛，水肿消，脉络通，病情自愈 。
【五苓散加减治中心性浆液性脉络膜视网膜病变医案】1. 徐某，男，36岁，1994年3月12日初诊 。患者因感右眼前黑影遮挡，视物变小2天来诊 。检查右眼视力4.7，左眼5.0，右眼黄斑区渗出、水肿明显，并见双重反光晕轮，中心反光消失 。平时嗜好烟酒、辛辣之品 。近日外出工作，较为疲劳，自觉口苦而腻，黄，纳便尚可，舌尖红苔黄腻，脉滑 。证属湿热内阻，拟三仁汤合五苓散出入：杏仁10g，草豆蔻6g，薏苡仁15g、淡竹叶10g，滑石10g，通草6g，川厚朴6g，猪苓6g，茯苓g，泽泻10g，姜半夏6g，车前子30g，茺蔚子10g，广郁金10g 。服剂后复诊，自觉症状明显减轻，查右眼视力4.9，黄斑区渗出及水肿基本消失，中心反光略暗，上方去杏仁、通草、泽泻、车前子，加丹参20g，淮牛膝10g，再服5剂而愈 。右眼视力达5.0.前方再用5剂巩固疗效，随访1年未复发 。64.患者，男，24岁 。1991年12月6日入院 。右眼视力下降，眼前阴影反复发作1月余 。曾在某市医院经荧光眼底造影确诊为“中浆”，经西药治疗半月余，症状无改善 。刻诊：右眼视力0.4左眼1.2；右眼外眼正常，屈光间质清晰，眼底检查发现视乳头及视网膜血管正常，黄斑区水肿，暗红色团块状渗出，中心反光消失 。左眼未见异常，舌红，苔白，脉弦 。治宜健脾清肝利湿 。水肿期主方：五苓散加柴胡、栀子、菊花 。每日1剂，水煎服 。同时配合西药常规治疗 。1周后复诊：视力1.2，右眼黄斑区水肿减退，暗红色不规则渗出较多，中心反光隐见 。故改服渗出期主方桃红四物汤加减，每日1剂 。15剂后黄斑区水肿消失，渗出物大部分吸收，但中心反光仍欠清晰，继以明目地黄丸口服，以此巩固疗效 。
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