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膈下逐瘀汤加减治痛风医案

痛风是人体内有一种叫作嘌呤的物质的新陈代谢发生了素乱，尿酸（嘌呤的氧化代谢产物）的合成增加或排出减少，造成高尿酸血症，当血尿酸浓度过高时，尿酸即以钠盐的形式沉积在关节、软组织、软骨和肾脏中，引起组织的异物炎性反应的一些症状 。
痛风在临床上可分为四个阶段：第一阶段为高尿酸症期，病人除了血尿酸升高外，并未出现痛风的临床症状；第二阶段为痛风早期，血尿酸持续性增高，导致急性痛风性关节炎突然发作，绝大多数人是在睡梦中像被刀割般的疼痛所惊醒，首发部位常是脚的大趾，关节红肿、灼热发胀，不能盖被子，脚伸在外边，若有轻微的风吹过或稍有触碰，活动一下脚趾头，立马疼痛得像钻心一样，但在几天或数周内会自动消失，这种“来去如风”的现象，称为“自限性” 。一次疼痛之后，看起来关节的炎症消除了，和正常人一样，实际上尿酸的结晶并没有消失，继续作怪，渐渐关节变得肿胀僵硬、屈伸不利；第三阶段为痛风中期，由刚开始发病时的一个脚趾关节，痛风性关节炎反复急性发作，几次急性发作以后，逐渐波及到指、趾、腕、踝、膝关节等全身关节，进而周围的软组织和骨质也遭到不同程度的破坏和功能障碍，尿酸结晶不断沉积，慢慢地形成了结石一样的“痛风石”，此时，肾功能正常或表现为轻度下降；第四阶段为痛风晚期，患者关节畸形及功能障碍日益严重，痛风石增多，体积增大，易破溃流出白色尿酸盐结晶，由于关节永久性、，、
畸形，影响了日常学习、工作和生活，给病人带来极大地身心痛苦 。尿酸盐不断沉积到肾脏里，形成肾结石等，临床出现浮肿、少尿、蛋白尿、夜尿增多、高血压、贫血等提示肾功能受到损害，肾功能明显减退 。病情进一步发展，则出现不易逆转的肾功能衰竭而危及生命 。
中医学中亦有“痛风”病名，且历代医家有所论述 。元·朱丹溪《格致余论》就曾列痛风专篇，云：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉水或立湿地……寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阳也 。”明·张景岳《景岳全书·脚气》中认为，外是阴寒水湿，今湿邪袭人皮肉筋脉；内由平素肥甘过度，湿壅下焦；寒与湿邪相结郁而化热，停留肌肤……病变部位红肿潮热，久则骨蚀 。清林佩琴《类证治裁》：“痛风，痛痹之一证也，…初因风寒湿郁痹阴分，久则化热致痛，至夜更剧 。”同时西医学所讲的痛风还相当于中医学的“痛痹”、“历节”、“脚气”等证 。
中医学对痛风病因与发病机制的认识有以下几方面：①素体阳盛，脏腑蕴毒；②湿热浊毒，留注关节；③脾虚为本，湿浊为标；④外邪侵袭，外邪留滞 。
中医学治疗痛风，急性发作期以祛邪为主，治法有除湿泄浊，祛风散寒，清热解毒，活血通络等，常用方药如四妙散、白虎汤合桂枝汤、当归拈痛汤、宜痹汤、上中下痛风方等 。缓解期扶正祛邪，用健脾益气、补益肝肾等，常用方药如正肾丸等 。其他疗法如针灸、推拿、放血疗法、三元代谢疗法、膏药疗法等，均有一定的效果 。
【临床应用】
闫氏等近年来采用身痛逐瘀汤加减治疗本病31例，取得较好疗效 。本组31例中，男23例，女8例；年龄最大者70岁，最小者36岁；病程最长者10年，最短者1个月 。本组病人均采用低嘌呤饮食，控制肉食并禁酒，治疗上以活血化瘀、祛风通络止痛为主 。方用身痛逐瘀汤加减，方药组成：桃仁10g，红花10g秦艽10g，川芎10g，炙没药6g，五灵脂10g，香附10g，怀牛膝15g，地龙10g，当归15g，羌活10g，甘草5g 。伴湿热者加土茯苓30g，萆10g；疼痛剧烈者加乌梢蛇10g，延胡索10g；皮下有结节者加僵蚕1g，白芥子10g每日1剂日服3次，7~14天为1个疗程 。治疗结果，本组31例中，显效19例（61.29%），有效8例（25.81%），无效4例（12.90%），总有效率为87.1%
【典型案例】
1.雷某，男，35岁，2006年12月6日初诊患痛风病7年，起病最初每年发作1~2次，逐渐增加到每年发作3~5次 。此次左踝关节肿痛复发已有1个月余，先后自服秋水仙碱别嘌呤醇、吲哚美辛、贝诺酯、苯溴马龙、碳酸氢钠、泼尼松等药症状一度有所减轻，但未完全缓解，且受凉劳累后又加重，查血尿酸523moL，丙氨酸氨基转换酶92IU/L，谷草转氨酶72IU/L，肾功能正常 。左踝关节肿痛，局部微红，皮温略偏高，饮食及二便正常，舌淡红、苔薄微黄，脉细 。证属瘀血阻滞经络，兼夹湿热 。方选身痛逐瘀汤加减 。秦艽15g，川芎10g，桃仁10g，红花5g，独活10g，没药10g，当归10g，五灵脂10g，香附5g，牛膝15g，地龙10g，甘草5g，威灵仙15g豨草10g，苍术15g，黄柏10g 。水煎服，每日1剂 。服2剂后肿痛明显缓解，服4剂后疼痛消失 。10
2.李某，男，37岁，2006年5月22日诊患痛风病10年，反复双足第1趾关节或双踝关节肿痛，最初呈急性发作一般1年1次 。后逐年加重 。近1年来发作频繁，且发作时间延长 。右踝关节持续肿痛已有20余天，皮色小红，皮温小高，查血尿酸546mol/L，肾功能正常，舌质淡，舌边齿痕，苔薄白，脉沉细弱 。辨证属病久气虚、瘀而阻滞经络 。选身痛逐瘀汤加减，秦艽15g，川芎10，桃仁10g，红花5g，独活10g，没药10g，当归10g，五灵脂10g，香附g，牛膝15g，地龙10g，甘草5g，黄芪15g，威灵仙15g 。水煎服，每日1剂 。服药4剂后肿痛明显缓解 。之后患者擅自饮酒，右踝关节肿痛复发加重，继用原方或独活寄生汤加减服药治疗1个月，直至肿痛完全消失，后复查血尿酸降至481umol/L，随访半年余，未再复发1
【膈下逐瘀汤加减治痛风医案】按：顽固性痛风以发作持续时间长，或频繁反复发作为特点，关节局部经常（或长期）肿痛，皮色小红或微红，皮温多正常或略偏高，舌质多暗红或淡红，舌苔白、黄或腻，脉象沉、细、弦、涩、滑，辨证属气血痹阻经络之“痹证”范畴，治用身痛逐瘀汤加减 。诸药配伍有活血行气、祛瘀通络、通痹止痛之功，主治气而痹阻经络所致的肩痛、臂痛、腰痛、腿痛，或周身疼痛，经久不愈服药期间停用一切相关西药，并嘱患者严格戒酒，避免摄入高嘌呤食物，尽量多饮水，使尿量每天在2000mL以上 。

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