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岑桂术甘汤加减治慢性肾小球肾炎医案

慢性肾炎是由多种原发性肾小球疾病所导致的一组以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为临床表现的症候群，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病，属中医学“水肿、虚劳、腰痛”之范畴 。中医学认为，水肿的发生主要是全身气化功能障碍的表现，与肺脾肾功能失调关系密切 。对此症的治疗，张景岳在《景岳全书·肿胀》指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾 。”
苓桂术甘汤恰为健脾益气化饮之要药，用治该证，故能获良效 。
【病案举例】
1.某男，38岁，2004年11月8日诊 。年前患急性肾炎，住某医院治疗，尿蛋白消失出院，后因感冒，病情复发，经治水肿时消时起，绵绵不愈，因西药治疗不效，今改用中药治疗 。就诊时神疲乏力，面肢浮肿，腰背酸冷，纳呆便溏，小便短少 。尿蛋白（+++），管型（0~++），红细胞（0~++） 。舌淡苔白润，脉沉迟 。证属脾肾阳虚，气不化水，水湿泛滥 。治以温阳健脾，利水消肿 。方药：茯苓皮30g，桂枝9g，炒白术12g，炙甘草6g，附子6，干姜6g，车前子15g（包煎），猪苓12g，炒薏苡仁20g，大腹皮10，陈皮10g，益母草15g药服7剂，小便增多，水肿渐退，上方配以《金匮》肾气丸连服月余，复查：尿蛋白（+），管型偶见，浮肿消失，证情稳定 。嘱继服肾气丸2月巩固疗效，随访1年未复发 。
按苓桂术甘汤为痰饮之神方，茯苓为淡渗水饮之要药，桂枝为宣通水饮之妙药，上达胸膈，下通膀胱，两者一利一温，对水饮滞留而偏寒者，实有温化淡渗之妙用 。加以干姜、附子，既可助中焦之阳，又能固下焦，协桂枝更助下焦之阳，三焦阳气宣通，水饮亦随之宣通，而不复停滞 。陈皮、益母草理气化瘀而利水配伍肾气丸补肾助阳，使肾阳振奋，气化复常，则水肿自除 。
2.吴某，男，28岁，农民，腰酸痛伴颜面双下肢浮肿反复发作年半，神疲乏力，腰酸膝软，恶寒肢冷，便溏尿少，小便常规：蛋白（+++），尿血（+），粗颗粒管型0~3，血β2-M：2847mmol/L，尿β2-M：432mmol/L，舌质淡，苔薄白、脉细 。陈师以苓桂术甘汤加味：茯苓15g，炒白术10g，桂枝10g，黄芪20g防己10g，牛膝15g，防风1g，泽泻10g，炙甘草6g.7剂后，颜面及双下肢浮肿明显减轻，尿常规化验：蛋白（++），粗颗粒管型消失，再宗上方加石韦10g、鸟不宿30g，服用半月，浮肿消失，腰酸痛缓解，尿检尿隐血（-），但尿蛋白（++），血、尿B2-M均已正常，已无明显不适症状，继用上方合春泽汤加减治疗2个月余，尿蛋白基本控制在（++）之间，般情况尚好 。
按慢性肾炎属水肿范畴，分型甚多，其中以风水泛溢、皮水浸渍、阳虚水泛为多见，故用麻黄连翘赤小豆汤、五苓散及真武汤治之者多，此类患者亦属脾肾阳虚，不用五苓散之峻烈及真武汤之温燥，而以苓桂术甘汤缓图其功，使患者日渐向愈 。
3.张某，男，38岁，1999年11月4日初诊 。患者全身微肿，下肢踝部为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹痞满，喜温恶寒，神情倦怠，纳减便溏，小便短少，舌质淡，苔白滑，脉沉缓无力 。查：HP120/70mmHg，血红蛋白105g/L，尿常规有蛋白，定性：微量~++，定量2g/d，有镜下血尿，红细胞3~5个/HP，内生肌酐清除率测定60mlmin,bun5 1 mmol/l,cr115mg/dl 。诊断为水肿（慢性肾小球肾炎） 。
患者平素体质较差，有急性支气管炎，慢性胃炎史近10年，无外伤史 。
综合其脉症，中医辨证为水肿之脾阳虚衰型 。中阳不振，气不化水，以至水邪泛滥，而见身肿；脾虚运化无力，故脘腹痞满，纳减便溏；阳不化气则水湿不行，小便短少，而舌淡，苔白滑，脉沉缓无力是脾阳虚衰，水湿停聚之征，治则以温阳健脾、利湿消肿 。处方：白术15g，茯苓20g，桂枝12g，干姜6g，黄芪30g，泽泻2g，人参9g，制附子9g，威灵仙9g，白茅根30g，益母草15g，甘草6g，水煎，每剂2煎，分2次温服，每日1剂 。嘱忌盐，避风寒，注意休息 。服上方5剂后，水肿明显消退，小便量增多，下肢踝部仍按之凹陷不起，脘腹痞满感减轻，纳差，神倦肢乏 。查舌淡苔白，脉沉缓无力，继用前方，连服7剂 。复诊：全身仅下肢微肿，小便量较多，无脘腹痞满感，纳食渐增，口干，肢体乏力，大便可，查舌淡苔白，脉缓无力，故上方干姜减至3g，附子减至6g，连服半月后，水肿已退，但感神倦肢乏，纳可，舌淡苔白，脉象缓而无力 。查尿蛋白：0~微量，无镜下血尿，内生肌酐清除率测定80ml/min,bun513mmol/L,Scr112g/dl现水肿已消，脾肾亏虚之证明显，故若久用温补，则滞腻而不去；若久用燥热，则结而不攻 。
故再以益气健脾、活血解毒为治则，用前方减干姜、附子、威灵仙，加丹参10g，半边莲15g，菟丝子30g，继服3周后，查尿蛋白消失 。随后访：患者1999年1月22日停服药，至今未见发作，小便正常，饮食起居适宜，无碍工作，其他均无异常 。
按《景岳全书·肿胀》：“温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然 。”肾阳为全身阳气之根本，而脾阳根于肾阳，故温补脾肾之阳对全身气机运动变化起着根本性的作用，从而影响全身水液代谢正常与否 。苓桂术甘汤为治上焦停饮之神方对水饮滞留而偏寒者，有温化淡渗之妙用 。又《丹溪心法·水肿》：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，脾气得实，则自健运自能升降运动其枢机，则水自行 。”故以人参、白术健脾助运，又加以甘草、干姜、附子，既可助中焦之阳，又能固下焦，协桂枝更助下焦之阳，三焦阳气宣通水饮亦随之宣通，而不复停滞，威灵仙与人参并用治气虚小便不利甚效，而其通利之性，又能化术、草之补力，胀满者服之，毫无滞碍，以为佐使，诸，、
【岑桂术甘汤加减治慢性肾小球肾炎医案】药调和，共奏温阳健脾，化气利水之功 。

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