四逆汤加减治溃疡病大出血医案
溃疡病上消化道出血并胃穿孔 ， 属西医外科急诊 ， 属中医学“呕血”、“便血”范畴 。文献中虽载有不少治则方药 ， 然因其病情危笃 ， 基层中医人员多望而生畏 。
【病案举例】
石某某 ， 男 ， 70岁 ， 1985年11月8日初诊 。主诉：胃脘及腹部持续性隐痛 ， 伴呕血 ， 便血1天半 。家属代述：素有胃脘隐痛之症 ， 2天前因累后加重 ， 伴恶心 ， 呕紫暗色血相杂食物约600mL ， 继则便下溏黑便2次 ， 如柏油样 。急送某市医院急诊收住院 。查：血红蛋白5g ， 大便潜血试验（++++） ， 腹腔穿刺抽出紫暗色血液 。经内、外科会诊 ， 诊断为溃疡病上消化道出血并胃穿孔 。发病危通知 ， 同时通知家属备血 ， 提出必须手术尚有一线生机 。家属考虑病人年老体弱 ， 且手术也只有一线希望 ， 不愿受手术之苦 ， 即回家准备后事 。回家后转中医试治 。
【四逆汤加减治溃疡病大出血医案】即诊：面色苍白 ， 额部冷汗出 ， 蜷卧 ， 精神萎顿 ， 语音低微 。胃脘及腹部均有压痛 ， 但无反跳痛 ， 未触及包块 ， 四肢冰凉 ， 舌淡不荣 ， 脉沉而细弱 。诊断为呕血并便血 。系秉质血虚脾弱之体 ， 复加劳倦损伤脾气 ， 致气虚下陷 ， 气失统摄 ， 血无依附 ， 上溢为呕血 ， 下渗为便血 ， 且又大量出血 ， 阳随血脱 。急宜回阳救逆 ， 温脾摄血 ， 滋阴和阳 。选《伤寒论》四逆汤合《金匮要略》黄土汤化裁 。熟附子15g ， 炮姜10g ， 炙甘草10g ， 灶心土60g（先煎澄清去渣 ， 以此汤煎余药） ， 阿胶9g（烊化和服） ， 生地9g ， 红力参15g（另煎和服） ， 焦白术9g ， 黄芩10g ， 汉三七6g（研末冲服） 。2剂 。二诊：服2剂后即四肢转温 ， 再没呕血 ， 便血也大为减少 。守上方再进2剂 。三诊：便血已止 ， 大便潜血试验已转阴性 ， 精神亦佳 。继以《金匮要略》当归生姜羊肉汤调理半月而安 ， 至今再没复发 。
按：《灵枢·百病始生》篇云：“阴络伤则血内溢 ， 血内溢则后血 。”《伤寒论》云：“少阴病 ， 脉沉者 ， 急温之 ， 宜四逆汤 。”《金匮要略》云：“下血 ， 先便后血者 ， 此远血也 ， 黄土汤主之 。”综三条经文分析：本案由素体脾气虚寒 ， 复加劳倦使脾气更虚而不能统血 ， 又大量出血 ， 阳随血脱之重证 。观其下血量多 ， 色暗淡 ， 腹部隐痛 ， 面色苍白 ， 四肢冰凉等均为虚寒证可辨 。此时不可拘泥出血部位之远近 ， 应依据辨证分清标本缓急 。故选四逆汤回阳救逆治其标 ， 黄土汤温脾摄血固其本 ， 合用以图标本同治 。四逆汤中以炮姜易干姜取温阳止血而不伤血 ， 意在救欲脱之阳 。黄土汤中重用灶心土以收涩止血；配参术以温阳益气 ， 以复统血之权；阿胶滋阴止血 ， 求“阳中求阴”之意；用黄芩苦寒之性 ， 以制姜附温燥之偏 ， 防其太过 ， 恐耗血动血 ， 且于方中加三七 ， 以活血止血 ， 使血止而不留瘀 。全方回阳救逆 ， 温脾摄血 ， 滋阴和阳 ， 使其温阳而无劫阴之弊 ， 止血而无留瘀之忧故如此重证 ， 则1剂知 ， 2剂效 ， 仅用4剂血尽止而诸症除 。
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