四逆汤加减治精神分裂医案
精神分裂症属中医学“癫痫”范畴，癫痫是以发作性精神异常为特征的一种疾病 。其症状表现种类繁多病情缠绵，易反复发作 。抗癫痫西药虽可控制症状，但须长久服用，一旦停药即复发中医学多认为其病位在脑，与痰、瘀、风、气、火、食、惊等有关病机多责之于肝风、风痰，“无痰不作痫”，“诸风掉眩，皆属于肝” 。认为是肝阳暴张，上扰清窍而致木动风摇，使抽搐频作 。临床治疗多宗平肝熄风，用苦寒清热重镇之品，但只能取效一时，药过之后多旧疾仍发，预后多不理想 。其病机正如《临证指南医案》所言“狂由人惊人恐，病在肝胆胃经，三阳并而上升，故火炽则痰涌，心窍为之闭塞 。”阴阳失调乃其主要病机 。《难经》云：“重阴者癫，重阳者狂，概其要也 。”狂证属痰热内扰者临床最为常见，然狂证日久，缠绵不愈，正气渐衰，往往形成阳虚万损之癫证 。此外中医学也有将“癫痫分开而论，即有“癫证”
和“痫证”之分 。
【病案举例】
1.李氏治疗病例，王某，女，14岁，学生，1999年2月18日初诊 。患者自1991年以来经常性突然昏倒，不省人事，数日1次 。曾在市某医院经脑电图等检查诊断为“癫痫” 。长期服用卡马西平、苯妥英钠等西药治疗，但症情控制不理想 。近半年来患者病情加重，约每周发作2~3次，有时甚至1日2次 。发作时口中发出一声尖叫，突然意识丧失摔倒在地，人事不省，头向后仰，两上吊，口角流涎，面色苍白，手足抽搐强直，喉中痰鸣，持续约1~分钟，醒后自觉神疲乏力、头痛头昏 。患者形体发育尚可（月经至今未来），平日沉默寡言，精神萎顿，面色苍白少华，畏寒，四肢逆冷，腰酸乏力，夜卧多梦易醒，稍微过食生冷油腻则大便溏泻，平日白稀痰较多时有恶心，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉沉细 。辨证为脾肾阳虚，痰涎作祟，治宜温阳化痰，方用四逆汤加味 。处方：熟附片30g（先煎），干姜15g，甘草1g，桂枝16g，芍药12g，胆南星12g，白僵蚕12g，全蝎3g，地龙12g，白术12g，茯苓12g，石菖蒲10g，生姜6g 。每日1剂，水煎服 。连服14剂，在第8天时小发作1次，约持续10秒即醒 。守方再续服10剂，西药渐次减量，不可骤停 。服药期间症情稳定，睡眠时间延长，质量提高 。又服2个月后改为2日1剂，3个月后改为3日1剂，服半年后病情稳定未再复发而停汤剂 。患者此后一直服用肾气丸和二陈丸 。
按：证之本在肾，肝风、风痰之证为其标 。此患者为先人真阳不足之典型（后追问其母怀孕时体质虚弱），不能以传统的平肝熄风化痰之剂治疗，而应培补先人真阳，温阳化痰为治则 。清末伤寒名家郑钦安《医理真传》云：“癫痫二证，缘由先人真阳不运，寒痰阻塞也 。按人身立命，无非一口真气，真气一足，万窍流通，一切阴邪，无从发起 。
真气一衰，寒湿痰邪顿生，阳虚为痰所扰，则神志不清，顽痰流入心宫，则痫呆并起 。”四逆汤回阳救逆、培补先人真阳第一方，世人多畏而不敢用，岂知痰为阴邪，火旺则阴邪自消，此患者阳虚寒痰之证明确，故用之效如桴鼓 。
2.李氏治疗病例，仲某，男，29岁，工人，1998年2月28日初诊 。患者1988年春因与同事打架受领导批评处分，之后情绪低落，总疑心别人在背后说其坏话，有时甚至半夜起来谛听，常常不能很好眠，逐步出现精神异常 。同年冬病情加重，不能继续工作，至市精神病医院诊断为“精神分裂症”，后长期服用氯丙嗪、氯氮平、地西泮、谷维素等西药维持 。10年来多方求医诊治，前医或用清肝重镇、熄风开窍之法，或用健脾化痰，或当“百合病”、“脏躁”治疗等等，疗效不够理想 。患者形体发育偏胖，平日常卧于床（不见阳光），沉默寡言，精神萎顿 。面色苍白无华，畏寒，四肢厥冷腰酸乏力，时滑精 。夜卧烦躁不得眠，每晚只能睡1~2小时 。大便溏，小便清长，饮食淡而无味，舌淡胖齿痕明显，苔薄白，脉小滑 。辨证为真阳不足、阴邪作祟，治宜温阳化痰，方用四逆汤加味 。处方：熟附片30g（先煎），干姜15g，甘草9g，生熟地各24g，桂枝12g，赤白芍各12g，胆南星12g，白僵蚕12g，全蝎5g，蜈蚣2条，菟丝子15，白术12g，茯苓12g，天竺黄10g，生姜6g，大枣6g 。每日1剂，水煎服 。连服7剂，睡眠较前好转，舌脉同前，患者有了治疗的信心 。守方续服，西药渐次减量，不可骤停 。服药期间情绪稳定，睡眠时间延长，夜寐可达3~4小时，质量有所提高 。西药渐停，原方再加酸枣仁1g，又服1个月后，病情大有好转 。患者情绪较前开朗，多疑、烦躁较前减少，诉饮食有滋味 。每晚可睡5~6小时，可以看电视、与人下棋 。服药3个月后改为2日1刂，基本以上方加减服半年后，病情稳定未再复发而停汤药患者此后一直服用肾气丸和二陈丸 。
按：本病是神志异常的精神疾病，属于中医学“癫狂”范畴历代医家对其做过很多详致的观察和研究 。《难经》云：“重阴者癫，重阳者狂 。”认为癫属阴证，狂属阳证，因此癫证应该是虚性的、寒性的和发作时偏于抑郁的；而狂证则是热性的、实性的和发作时偏于躁狂的 。但癫与狂在临床上可同时出现，又能相互转化，所以统称为癫狂 。
癫狂的病机与精神活动的心、肾关系最为密切 。“心藏神”、“肾藏志”、“肾生髓”、“脑为髓海” 。临床上常常是引起心和肾的精神活动的功能失调而发生癫狂 。其中癫之本在心肾阳虚 。故应峻补先天真阳，温阳化痰为治则 。清末伤寒名家郑钦安《医理真传》云：“癫、痫二证，缘由先天真阳不运，寒痰阻塞也 。…按人身立命，无非一口真气，真气一足，万窍流通，一切阴邪，无从发起；真气一衰，寒湿痰邪顿生，阳虚为痰所扰，则神志不清，顽痰流入心宫，则痫呆并起 。”此患者阳虚寒痰之证明确，故用之效如桴鼓 。
3.李氏治疗病例，王某，男，32岁，仓库保管员 。始因所管辖仓库失火，骤受惊骇而致精神失常，于199年3月住某精神病医院，按单纯型精神分裂症治疗 。至1995年12月显着好转而出院 。嘱其服用奋乃静等药以巩固疗效 。不久，自动停药，停药半年，病情反复 。经西o，，，
医多方治疗无效 。1996年10月转中医诊治，时见患者精神呆滞，表情淡漠，目光呆滞，语言极少，喜闷睡，孤独被动，情感反应迟钝，饮食少思，面色苍白，四肢不温，舌体胖大有齿痕，舌质淡嫩，苔白，脉沉迟微细 。辨证为阳虚俱损之证 。观前医处方，多是理气化痰，清热安神开窍之类 。虚证施攻，是犯虚虚之戒，必致阳气更伤 。扶阳抑阴，履当重用 。药用：附子30g（先煎1小时），干姜15g，炙甘草10g，人参10g，肉桂10g 。水煎2次，共取汁400m，分多次温服，每日1剂，服10剂后病情好转 。遂将附子量加大至60（先煎1小时），连服30剂，行动活跃，语言流利，言之有序，自知力恢复，能胜任工作，追访3年未复发 。
【四逆汤加减治精神分裂医案】按：《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋 。”
指出了人体的神赖阳气的温养才能爽慧，思维敏捷，聪颖灵利；筋靠阳气的温养方可柔和，屈伸自如，矫健有力 。若阳气虚损，神失温养则靡不振，神识恍惚；筋脉失于温养，则疏懒嗜卧，怠惰少动，脉沉迟微细是为阳虚万损之癫疾也 。《伤寒论》少阴病提纲“脉微细，但欲寐”
之脉证与本病颇相类似，故拟用少阴寒化证之主方四逆汤加人参、肉桂以振奋阳气，离照当空，阴霾自散，神情复常 。
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