青蒿鳖甲汤加减治系统性红斑狼疮医案
红斑狼疮是一种自身免疫性疾病,发病缓慢,隐袭发生,临床表现多样、变化多端.此病能累及身体多系统、多器官,在患者血液和器官中能找到多种自身抗体.红斑狼疮为自身免疫性疾病之一,属结缔组织病范围,分为盘状红斑狼疮,系统性红斑狼疮、亚急性皮肤型红斑狼疮、深部红斑狼疮等类型.系统性红斑狼疮病因尚不清楚,可能与多种因素有关.包括遗传因素、感染、激素水平、环境因素、药物等有关系 。
红斑狼疮的红斑有各种各样的形态,有蝴蝶形的红斑,盘状红斑,水肿性红斑,环状红斑,多形性红斑;皮疹,有红色皮疹,丘疹,斑丘疹,还有网状青斑,青紫斑,色素斑,色素沉着等,中医把这些病变称作蝴蝶斑,日晒疮,瘟毒发斑等,这些皮肤斑疹是红斑狼疮最直观的特征性症状,中医认识红斑狼疮也是从皮肤的斑疹开始的.
【临床应用】
1.钟氏等运用青蒿鳖甲汤治疗系统性红斑狼疮的女性病人共30人.年龄最小14岁,最大46岁,平均2313岁;病程最短者4个月,最长者15年,平均412年,参照美国风湿病协会1982年修订的标准以青蒿鳖甲汤为基本方:青蒿(后下)15g,鳖甲(先煎)30g,生地15g,知母10g,牡丹皮10g.加减:兼表证者加金银花15g,连翘15g,荆芥15g,防风10g,柴胡10g,薄荷(后下)6g等;兼瘀血阻络者加益母草30g,牛膝30g,水蛭10g,泽兰15g,鸡血藤30g;兼热毒炽盛者加大青叶30g,板蓝根30g,毛冬青30g,青天葵30g,赤芍15g,玄参15g等;湿热内阻者加土茯苓15g,陈皮30g,地肤子15g,萆解15g玉米须30g,滑石30g等;兼肝肾不足者加枸杞子15g,山萸肉15g,桑寄生15g,女贞子15g,旱莲草30g,菟丝子30g等;关节疼痛甚者加全蝎10g,络石藤30g,木瓜15g,乌梢蛇10g,续断15g,独活15g等.每日1剂,加水1000ml煎至300ml,分2次早晚温服,7天为1个疗程.
【青蒿鳖甲汤加减治系统性红斑狼疮医案】治疗结果:治愈16例,显效9例,有效5例,无效0例.总显效率约84%,总有效率为100%;其中退热时间最快3天,最慢21天,平均12.3天.
2.钟氏25等运用予自拟方苓丹片(青蒿鳖甲汤加减)合用少量激素治疗系统性红斑狼疮149例,治疗组用苓丹片,5片/次,3次/日,西药予泼尼松0.25~0.75mg/(kg·d),晨起顿服.对照组用激素或加用免疫抑制剂等.泼尼松0.75~1.25mg/(kgd),晨起顿服.两组均予口服胃黏膜保护剂、维生素类药以及纠正电解质紊乱,对症处理.3个月为1疗程.观察可以得出治疗组疗效明显高于对照组,经统计学处理差异有显着性意义(P<0.05).
按:本研究以中医整体理论、阴阳平衡为原则,以温病理论为指导,认为本病基本病理是本虚标实,虚实夹杂,与伏气温病病机有相似之处.由于素体阴虚内热(遗传因素、内分泌影响等),外邪(病毒感染、紫外线辐射、药物及进食易致敏食物等,中医多归于湿热毒邪诱因)引动而发.邪热内伏(免疫机能被上述原因影响导致紊乱,体液免疫亢进,细胞免疫低下),阻滞脉络,化瘀化毒,耗伤营血所致(系列临床症状体征).可见,清热化湿,养阴透邪,化瘀解毒,标本兼治,是本病的治疗关键.
【病案举例】
1.李某,女,25岁.患系统性红斑狼疮史5年,近2年持续低热,曾多次在西医院用激素及退热药治疗,效果不佳,经介绍前来求余诊治.刻见:低热,午后为甚,脸部见红斑,消瘦,易疲劳,手震颤,关节疼痛,纳眠差,二便尚调,舌红苔薄黄,脉细数.诊断:西医:系统性红斑狼疮,中医:伏气温病、阴虚发热.治则:滋阴清热,方以青蒿鳖甲汤加味.药物:青蒿(后下)15g,鳖甲(先煎)30g,生地15g,知母10g,牡丹皮10g,大青叶30g,青天葵30g,玄参15g,柴胡10g麦冬10g,僵蚕10g,甘草6g.每日1剂,加水1000ml煎至300ml,分2次早晚温服,服药7剂.二诊:发热退,仍关节疼痛,纳眠好转,原方去大青叶、青天葵、僵蚕,加乌梢蛇、络藤、地肤子、玉米须等活络利湿之品,续服7剂后诸症消失,随访3个月发热未现.24按:系统性红斑狼疮多见于女性,是临床上常见的疑难疾病之一,发热是其常见症状,不仅损害人体组织,而且严重困扰着病人精神,影响患者的生存质量.笔者认为,该病属中医"伏气温病"范畴,肾阴不足,邪伏阴分是其基本病机之一,病性本虚标实,虚实夹杂.若正气不足,不能制约伏邪,或外邪入侵,引动伏邪,正邪相争则见发热,一般表现为低热;若湿热内阻少阳,或热毒炽盛,则发热较高,可表现为中度发热.发热耗伤阴津,使阴气不足.青蒿鳖甲汤出自吴鞠通《温病条辨》一书,功效养阴退热,主治温病后期,邪伏阴分之证方中鳖甲咸寒,直入阴分,既可滋补阴液,又善于入络搜邪,清深伏阴分之热;青蒿味苦微辛而性寒,气味芳香,为清热透邪之要药,两味相合,鳖甲专入阴分滋阴搜邪,青蒿可出阳分透热引邪外出,使养阴而不恋邪,透热而不伤正,有相得益彰之妙,共为君药,《温病条辨》谓其"有先入后出之妙,青蒿不能直入阴分,有鳖甲领之入也,鳖甲不能独出阴分,有青蒿领之出也",生地甘凉,滋阴凉血,知母苦寒,滋阴降火,共助鳖甲以养阴退热,二药共为臣药;佐以牡丹皮辛苦性凉,泻阴中之伏火,使火退而阴生.诸药合用,有养阴退热之功.对系统性红斑狼疮发热的治疗既要滋阴治其本,又要用"清热解毒、利湿、活络化瘀"等透邪之法治其标.若纯用养阴之品,滋腻太过则恋热留邪,不能引邪外出,热则不退,若专用清热解毒利湿之品,则药力不能直入阴分捣毁"邪巢",邪气内伏不动,热亦不退;更不得任用苦寒,苦寒则化燥伤阴,正如吴鞠通《温病条辨》所言"邪气深伏阴分,混处气血之中,不能纯用养阴,又非壮火,更不能任用苦寒"总之,在治疗系统性红斑狼疮发热的过程中,必须掌握病机,使药力深入阴分,养阴与祛邪并进,方能获得一定疗效.
2.患者李某,女,40岁,因反复咳嗽1个月,伴低热1周,于2001年7月8日入院.患者于1993年发现系统性红斑狼疮,一直服用泼尼松治疗.2001年2月患者开始出现咳嗽,并逐渐加剧,伴少量咯血兼少量黄色黏稠痰,在外院按"支扩咯血给予抗炎止血治疗,咯血渐止,但仍有咳嗽、咯痰,至2个月前,又再次咯出鲜血1口,经治疗咯血止.1个月前,咳嗽咳痰加剧,在外院按"支气管炎"治疗,咳嗽症状未见改善;1周前出现午后低热38℃,神疲乏力,盗汗,四肢关节疼痛.经胸片检查发现肺部阴影,拟"肺结核"收入住院治疗.体查:体温36.4℃,脉搏90次/分种,呼吸20次/分钟,血压11060mmHg,消瘦体质,面色萎黄,心率约90次/分钟,律整,右中肺可闻及湿性啰音.X线胸片提示:双肺野可见斑片状、絮状密度不均的阴影,右上肺可见透光区.实验室检查:痰找抗酸杆菌(+),痰培养结核杆菌(+),血觉:53mm/h,C3、C4下降,抗DSDA(+)、
ANA(+),抗sm().入院诊断:①Ⅲ上中下上中下涂(+)进展.②系统性红斑狼疮.抗痨方案:乙胺丁醇四联,治疗系统性红斑狼疮继续给予泼尼松2.5mg,每日1次.经抗痨1个月后复查,胸片提示病灶较前吸收好转.但从2001年8月5日始无何诱因,又出现发热,体温波动在38.8~39.3℃之间,西药曾用凯兰欣抗生素抗炎治疗,但用第1天就出现全身过敏性皮疹,用复方氨基比林对症治疗,发热仍高达39℃,持续数日仍不退,于8月9日请中医会诊.症见:体温39℃,傍晚时热度较高,咽痛剧烈,伴畏寒汗出,全身皮肤可见散在性的红疹,关节疼痛较甚,舌绛红无苔,脉细数.辨证:阴虚火旺,热毒炽盛;治则:滋阴降火,泄热解毒.方药:青蒿10g后下,鳖甲30g先煎,知母12g,丹皮12g,生地12g,水牛角30g先煎,石膏30g先煎,麦冬15g,天冬15g,射干6g,大青叶10g,白茅根30g,桔梗10g.当日服1剂后,体温开始下降,傍晚不再发热连服4剂,体温保持正常,咽痛症状消失,全身皮肤红疹减退,关节疼痛好转.此后给予百合固金汤化裁继续调理.
按:中医认为红斑狼疮是由于先天禀赋不足,正虚毒热外侵,体内阴阳失衡所致,阴虚内热是本病的基本证型.而肺痨是由于正气虚弱,痨虫感染所致.《丹溪心法·痨瘵》提出"痨瘵主乎阴虚"之说,突出了"阴虚"是肺痨的病理重点.本例患者先患红斑狼疮8年,长期使用激素这类燥热之品,在真阴亏损的基础上使热邪更甚;长期服用激素又使免疫机制下降,以致受痨虫感染而患上"肺结核".两病相合,阴津更伤,阴虚火旺的症状更为突出,抓住阴阳失衡、阴虚火旺这一病因病机,明确了阴虚与热毒的关系,在治疗上确立了滋阴降火这一治疗原滋阴与泄热并用,因而取得了良好的疗效.方中用鳖甲、生地、玄、麦冬、天冬以滋阴;石膏、知母、大青叶、青蒿以泻伏火;丹皮、水牛角、白茅根清热凉血;射干、桔梗清热利咽.诸药合用共奏滋阴降火之功.
3. 系统性红斑狼疮(活动期)李某,女,12岁,学生.1993年2月20日初诊.发热、浮肿4个月余.患者无明显诱因出现发热、口腔糜烂、关节疼痛、浮肿等,确诊为系统性红斑狼疮,某院用泼尼松每天60mg治疗后,关节疼痛减轻,但口腔糜烂及发热不退,浮肿不退,而转我院诊治.诊时仍发热,体温38.5℃,午后为甚,微微恶寒,颜面及双下肢浮肿,满月脸,极度衰弱,不能行走,汗出,舌暗红,舌苔黄白相兼、略腻,脉弦细略数.实验室检查示抗核抗体1/80,胆固醇DNA(+),血沉121mm/h,C30.4g/L,C0.09g/L,胆固醇5050kUL,血红蛋白8g/L,尿蛋白(++++),管型(++),24小时尿蛋白5.6g,白蛋白/球蛋白=0.7/1.西医诊断:系统性红斑狼疮(活动期).中医诊断:伏暑(邪伏阴分,耗伤气阴).治则:益气养阴,解毒透邪.处方:青蒿(后下)10g,黄芩10g,大青叶20g,太子参20g,秦艽12g,白薇10g,地骨皮15g,玉米须20g,蝉蜕6g,岗梅根20g,桔梗10g,甘草5g.14剂.常法煎服.(西药激素照原量逐减)1993年3月6日二诊.患者发热已退,精神好转,舌边尖略红、苔薄黄,脉弦细数.上方去青蒿、大青叶、岗梅根、桔梗加黄芪15g、鸡血藤15g、乌梢蛇12g.又进12剂.1993年3月19日三诊.又见低热(37.2℃),但精神、胃纳尚可,舌质略红、苔薄干,脉弦细略数.临床表现及实验室检查结果有所好转,但低热又起,为余邪未尽,进补太早之故,遂又以益气养阴、解毒透邪为主治疗.处方:青蒿(后下)6g,黄芩12g,大青叶15g,玉米须30g,秦艽12g,白薇12g,地骨皮15g,蝉蜕6g,丹皮2g,鳖甲(先煎)30g,甘草6g.连服3天后体温又降至正常.在此方基础上加减治疗半年,复查:小便蛋白(-),抗核抗体(-),天然DNA(-),血沉28mm/h,C31.8g/L,C40.43g/L,胆固醇5080kU/L,血红蛋白11.1g/L.激素已由每日60mg减至15mg,患者诸症消失,精神如常,活动自如,重新回校上课.
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