徐景藩泄泻、便秘交作方的配方组成、作用与功效、经验
泄泻、便秘交作方
【配方组成】处方甲:炙黄芪、炒山药、茯苓、焦建曲各15g,炒党参、焦白术、荷叶、炒防风各10g,炙甘草、北五味子各3g,炙升麻5g处方乙:麦冬、茯苓、太子参、炒山药、紫菀、炙黄芪各15g,黄芩、杏仁、浙贝母、炒枳壳、全当归各10g,炙甘草3g.
【作用与功效】健运脾气,理脾益气,宣肃肺气.
【适应证】腹鸣疼痛,大便泄利,又复便秘.常呈交替.
【徐氏临证心得】患者徐某,男,58岁,干部.初诊日
期:1994年11月9日.主诉:大便泄利或便秘已5年.病
史:患者于5年前因饮食不慎,且兼受凉,遂致泄泻,每日7~8次,腹鸣而疼痛不着.经治疗5日,泄泻止,以后3~日无大便,脘腹痞胀,又服通便药庶得如厕.2个月后,时值严寒,大便泄利,每日2~3次,服药少效.历月余,神倦乏力日着,利止后又复便秘.如此常呈交替之状,但无规律,总以便溏便泄占多,3~5日或7~8日.便秘时腹胀不适,动则气短.近来发作较频,便利8日未愈,量少次多,粪质1诊谓"肠易激综合征".曾服多种中西药物,效果欠佳,服黄连素、氟哌酸、乳酸菌制剂等药甚多,据云已不大起作用.
平素稍有咳嗽,无咯血、发热等症.诊查:面色稍萎黄,舌质淡红,舌苔薄白,两脉细弦.腹部无明显压痛,大便常规未见明显异常.B超肝、胆、胰、脾无明显异常征象.胸部X线检查,除两肺纹理稍增粗外,余无异常.
临床分析:该例主症为泄泻,间有便秘,病属久泻为主.
久泻者脾必虚,脾虚则易生湿,湿胜则濡泄.泻利之后,脾气尤虚,传化失司,肠腑空虚,故2~3日无排便,本不足为奇,奈病人不明其故,急于通便,曾服麻仁丸之类药物,清热通腑润肠,大便虽通,却不知脾气更受其戕,如此互为因果,互相影响,以致延久不愈,呈泄泻与便秘交替之状.
大便泻利,便中从无脓血黏液,可见肠腑之热与湿均不重.泄泻之时无明显腹痛,与一般肝邪乘脾之病亦有差异.
平素稍有咳嗽,虽无咯血、发热等症,病久动则气短,肺金清肃之令难免有所不足.况年近六旬,脾气虚,肺气亦有不同程度亏虚,肺与大肠相表里,故治脾固属首要,而治肺亦须考虑.
根据此证既有泄泻,又易便秘,故拟两方.甲方以健运脾气为主,用于刚有便泄症状出现之时.乙方以理脾益气,宣肃肺气为法,用于便秘之际.
以上甲、乙两方同时配好各5剂,服时均为每日1剂2
次煎服.
初诊时配药共10剂,当时系泄泻,每日3~4次,服甲
方5剂后,大便日行1次.服完5剂,大便正常,每日1次.
7日后大便不畅,3日未排便,服乙方1剂,翌日即有大便1次,再服4荆,每日大便1次.以后仍按甲、乙两方配药,按主症分别煎服.1个月后,大便基本正常,病人自己将甲、乙方交替隔日服1剂,既无泄泻,亦未见便秘.调治3个月,基本向愈.随访1年余,病未发作,退休在家,更注意饮食起居,体力亦较前好转.
【解读赏析】本例或泄或秘,其症状特点,以泄泻为主,泻止后出现便秘,似有"交替"之征,不同于一般泄泻.便泄而无明显腹痛,不属"痛泻要方"之常见证肝邪犯脾.
便中无脓血黏液,亦非湿热交结肠腑所致.症状不时发作,初因饮食不慎,兼受寒邪,以后诱因大致亦有相似,然往往并无明显诱因而泻利亦作.据病人回忆,其发作或加重与进食鱼虾、荤腥或情绪等因素均无明显关系.故分析其病机,恐因脾气虚弱,运化不力,水反为湿,谷反为滞,所以不时发作.泻止以后,气虚传送无力,肠腑空虚,继因肺气失于宣肃,抑兼肺气不足,脾肺气虚,以致大便多日不解.病位在脾与肺.
徐先生诊此疾,拟予两方,分为"甲、乙",后者脾肺兼顾.泻时治以健脾助运,佐以升阳胜湿,不用涩肠之品,方中用四君子汤加黄芪、怀山药,系《医方集解》之"六君子汤".加五味子酸收以止泻,敛脾肺之气,升麻、荷叶升清阳,防风以驱风胜湿,建曲以助脾胃之健运.便秘多日,服"乙方".仍用黄芪,补益脾肺,配以山药、太子参之甘、平,益脾胃之气,麦冬与黄芪相伍,补益肺气之功尤着.更用黄芪、杏仁、浙贝母清肃肺金,紫菀温化利肺,佐枳壳行气,当归养血润肠,甘草调和诸药.两方交替服用,果然药对病证,症状渐趋好转.此法比较妥当,而且比较主动,嘱咐病人随症及时服药,停服其他药品,以免杂药乱投,更损脾气.
关于紫菀一药,徐先生谓:早年曾参读《宋人医方三种》
记述3位宋时医家经验.史载之列于首位,其经验特点之一,即用紫菀通便.所载病人患便秘多年,诸药乏效,史载之审证而用紫菀,取得意外奇效,此例印象殊深,常能记住.故遇本例询知平素时有咳,虽非主症,但病位兼在肺经,故用紫菀等肺药,与入脾之药相配,脾肺同治.
昔年叶桂,在其《临证指南医案》中,曾专列"木乘土"之篇.载有55例,其中复诊尚有12例次,共计67案例.徐氏精研叶先生宝贵的实践经验及学术思想,并为临床指导.
叶先生认为土木相关,病机演变不同.在案中多处指出精神情志不调是导致病变的重要因素.如"情志不遂""烦动嗔怒""暴怒"和"寡居多郁"等.由于情志不畅,使肝(胆)疏泄失常,横逆而犯中州.故明确提出"肝为起病之源,胃为传病之所"这一着名的论点.因为情志不畅是重要的病因,故主张"开怀谈笑可解".
其次,饮食不当也是"木乘土"疾患的重要病因.案中
所述"强食""强饮""酒热"及"持斋淡薄"等等,均由于饮食不当,胃气损伤,以致肝气易乘.况且如酒辛亦助肝火,尤使肝邪横逆.此外,和时令季节的关系,如案中所云"长夏多湿""天渐湿"以及"暑热无有不大耗气分"等.另如"屡屡堕胎""阳虚体质…木犯太阴脾土""面长身瘦,桌乎木火之形,气火独炽"等记述,说明体质因素和本病也有一定关系.叶先生从整体着眼,又能联系外界自然环境,探究其起病之因.
肝胆与脾胃密切相关.木强可以克土,土虚肝木易乘.
肝强与脾胃虚弱的病机,既有区别,又有联系,但其主次先后必须加以确定.肝(胆)气横,大多伤及胃阳,但"木火无制,都系胃汁之枯".于此可见,叶氏对胃阴颇为重视,诸凡情志、饮食等有损于胃阴的因素,应予防范,这对临床诊疗甚为必要.肝(胆)之病犯胃,每以气郁为先,气郁为主.
肝(胆)气郁,导致胃气亦易郁滞,故以"木郁土位"视为病机的关键."郁"者滞而不通之意,故对木乘土疾患的治疗亦当以疏通畅泄为要.
内风是肝经的病变,肝气、肝火和肝风三者之间,一般有先后之别.肝气郁结,经久化火,阴虚者尤易化火,木火又易伤阴,阴虚火旺,阳亢可致内风.叶先生所述"阳气郁勃于中,变化内风,掀旋转动",此论甚为简明而生动.明代喻嘉言曾有胃中"空虚若谷,风自内生"之论述(《寓意草》),后人概称之为"空谷生风".叶先生根据其实践经验,补充了"内风乘胃"的病机,补前人之不足,对内风与胃的相互关联,阐述更为全面.其症如呕吐、脘胁攻痛等等,由于"木失滋荣,阳气变化",也有因"下元气怯…肝胆内寄之相火,风木内震",其病机不仅在肝,而且及肾.由于水不涵木,木火内炽,导致内风,乘犯于胃.徐先生认为,认真体会这一病机变化,对实践具有指导意义.如病人猝然表现恶心、呕吐、脘痞等症状,应认真诊查,探究其因.若由内风乘胃所致,必须平肝息风治其本,和胃降逆治其标尤其对中年以上之人,更应提高警惕,以防内风不靖,引起变端,及时采取针对性措施,防患于未然,也不致延误病情.
叶先生曾谓:"经年累月久痛,寒必化热."由于胃病因饮食生冷、中阳不振等因素,导致胃寒证候者较多,但应注意到久痛患者,寒易化热.这一点,在临床上,徐先生认为应掌握:胃脘久痛者,虽有胃寒的表现,应考虑有化热的可能,用药不可过辛过温.胃痛一般以喜暖喜温为多,这与胃腑生理功能有关,如果胃热症状已见,辨证用药当以清胃泄热为主,勿为胃脘喜温的"寒"象所惑.胃中郁热,往往兼有肝经郁热,故清胃当兼清肝.
叶先生关于"初病在气,久必血"的论点,亦是病机
【徐景藩泄泻、便秘交作方的配方组成、作用与功效、经验】之概括反映,在辨证时具有指导性的论述."入血"的含义,主要是指血络瘀阻,既可出血,又兼血瘀.特别是中年以上之患者,瘀与热结,阻滞凝结于胃,可酿成痼疾.这对诊断、治疗和判断预后,均甚重要.
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