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吴鞠通牛黄承气汤的作用功效

【来源】《温病条辨》卷二中焦篇 。
【配方组成】安宫牛黄丸二丸生大黄末三钱
【用法】前安宫牛黄丸二丸化开，调生大黄末三钱，先服一半，不知再服 。
【作用与功效】攻下开窍 。
【主治】邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴 。
【吴鞠通牛黄承气汤的作用功效】【方解与方论】本证属于热陷心包、阳明燥结之厥证，故用安宫牛黄丸清心豁痰，开手少阴之热闭，大黄攻下腑实 。
吴鞠通曰：“牛黄丸开手少阴之闭，以承气急泻阳明，救足少阴之消，此两少阴合治法也 。”
【验案精选】
1.神经系统疾病
(1)脑出血任某，男，58岁，患高血压病10年，于1985年4月突发昏迷，西医经腰穿诊为脑出血 。翌日，颜面潮红，面赤气粗，喉中痰鸣，烦躁不安，左侧肢体不遂，腹部胀满，二便闭结 。舌质红，苔黄糙厚腻，脉弦有力 。诊为风中脏腑，证属热闭 。在常规补液、运用脱水药甘露醇、激素氟美松的同时，以生大黄粉每次10g送服安宫牛黄丸两丸，每日2次 。连用3日，排下黑屎，发热渐退，神志转清，经中西医调治月余，肢体功能逐渐恢复 。[龚振岭.五加减承气汤的临床运用.河北中医，1986，(2)：27-28](2)乙型脑炎患儿张某，男，4岁半，1981年8月13日入院 。患儿发热2天，头剧痛，呕吐，神智朦胧，面色灰白，重病容，被动体位不合作，抽风不止 。查体：T 38.9℃，P 20次/分，R 28次/分，BP 14/10kPa，心肺(-)，瞳孔缩小等大，对光反射迟钝，浅反射消失 。巴宾斯基征左(±)，右(+) 。克氏、布氏、查氏征均阳性 。实验室检查：白细胞13.2×109/L，中性粒细胞0.81，脑脊液无色透明，压力1.96kPa，细胞数40×10*/L，糖5.5mmol/L，氯化物190mmo 1/L，培养(-) 、血型“0” 。诊断：乙型脑炎 。治疗：青霉素钠，西地兰，山梗菜碱，复方冬眠灵，补液、脱水、给氧、降温、吸痰、特护 。8月15日体温达40.4℃，频抽不止，白细胞19x10'/L，中性粒细胞0.87，心衰，呼吸暂停2次，请中医指导抢救 。中医见症：壮热神识昏迷，颈项强直，角弓反张，频抽不止，面色青紫，瞳仁定滞无光，汗多，舌体胖色绛苔白腻而燥，脉疾数，痰涎极多，壅阻气管插管口，抽吸不及 。辨为暑风热毒陷入心包兼阳明腑实证 。方用牛黄承气汤加减，药用：大黄6g，芒硝9g，枳实6g，生石膏20g，青黛3g(包煎)，甘草3g，抗热牛黄散1g(分2次用中药液冲化) 。水煎分2次鼻饲，1日饲完 。8月16日，病情稍平稳，体温有下降之势，上方复取2剂，用法同上 。8月17日大便2次，第1次为干硬黑便3块，第2次为黄褐色稀便夹干硬块共约200ml 。二诊：8月18日，T39.3℃，仍昏迷，面色微红带青，时有咳嗽，咳时气管插管口冒出白色黏痰，抽搐反复发作，颈项强稍缓，对光反射存在，舌红绛苔白腻燥，脉滑数 。白细胞9.5x10'/L.，中性粒细胞0.9，大小便常规化验阴性 。处方羚羊钩藤汤加减，冲服紫雪丹 。三诊：8月22日，神志渐醒，四肢均能活动但仍抽风，间隔时间显著延长，呼吸稍平稳，听力差，神情痴呆，舌红口疮，脉细数，T38.4℃，间歇给氧，患儿问话不答，发现已失语 。处方连梅汤加减，配合针刺 。8月30日复查，口疮已愈，舌红，语言渐清利，反应渐灵，但嘴唇颤动，手足仍微颤时抽，此乃邪恋营分，阴气未复之故，遂予大定风珠10剂 。9月6日出院时体温仍38.2℃，予沙参麦冬饮方，嘱其服法，随访8年，患儿身体健康 。[王中林，李辉.乙型脑炎1例救治记实.甘肃中医，1994，7(2)：16] 。
2.中毒性菌痢管某，男，4岁 。1975年7月10日来诊 。神志不清3小时，身体灼热，舌謇肢厥，腹胀便秘，口燥欲饮，体温40.1℃ 。实验室检查：白细胞14.2x109/L，中性粒细胞0.88，淋巴细胞0.12 。肛诊后取脓血便做粪检：白细胞(++++)，红细胞(++)，巨噬细胞(+) 。西医诊断为“中毒性菌痢” 。给予补液、抗菌、激素等治疗，中毒症状虽有好转，但余情如故 。舌苔黄腻、舌质红绛，脉细数 。此乃邪陷心包，腑有热结之候 。当此闭脱之际，非凉开攻下不可 。安宫牛黄丸2丸(化开)，生大黄末9g(调和)，频频鼻饲 。药后腑垢畅行，均为赤白黏液便，热势挫降，神志清楚，余情亦减，后予清肠化湿之剂而奏全功 。[周宁.温病条辨五承气汤运用辨析.江苏中医杂志，1987，(8)：6-7] 。
3.急性尿毒症黄某，男，54岁，农民 。1993年4月12日初诊 。.....诊断为化脓性胆管炎，急性胆囊炎，急性肾衰，并发DIC 。.....患者神昏，呼之不应，呼吸尚存，压眶尚能皱眉，全身皮肤灰黯而黄，散在拇指大褐色斑块约20个，两眼闭合，瞳仁等圆，白睛黄染并见褐色出血斑，不饮、不食、无尿已1日余，大便不行已3日，牙关不紧，撬开见舌短，苔灰黑焦黄欠有润津，脉细无力 。腋下体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压12/8kPa(90/60mmHg)。心音低钝，右胁下按之有抵抗，墨菲征阳性 。…以牛黄承气汤合新加黄龙汤加减：西洋参(另煎)、芒硝(冲)、郁金、炒黄芩、焦山栀、生地、麦冬、玄参、丹参各10g，生大黄30g，茵陈15g，牛黄清心丸(研冲)1粒 。煎后急置凉水中隔水待温，少量多次频频喂服 。......13日凌晨排少量尿液及臭秽大便甚多，神志亦见好转，...原方去牛黄清心丸，加枳壳、金钱草，测尿量增至每日约1000ml，体温37℃~38℃，呼吸20次，脉搏55~60次/分，血压12.7~13.3/8kPa(95.4~100/60mmHg)。考虑全身情况好转后，宜手术治疗 。[刘普希，陈学常，陈学英.牛黄承气汤合加减黄龙汤治疗急性尿毒症.浙江中医杂志，1998，(2)：54] 。
【临床应用与医案】
1.解热对病毒性发热兔，牛黄承气汤较安宫牛黄丸具有更显著的解热效果 。[张思超，周东民，王晓君，等.牛黄承气汤对病毒性发热兔的退热及免疫调控作用研究.山东中医药大学学报，2009，33(1)：66-70] 。
2.脑保护对双侧颈总动脉结扎大鼠脑缺血模型，牛黄承气汤能降低一氧化氮含量，减轻脑水肿，同时增加SOD活性，减少自由基 。[张思超，王晓君.开窍通腑法对急性脑损伤保护作用的实验研究.中国中医基础医学杂志，2005，11(9)：659-660] 。
【临证提要】牛黄承气汤具有开闭泻实之功，用于热病神昏的治疗 。今多用于中枢神经系统疾病如脑炎、脑中风、肺性脑病、肝性脑病，以及中毒性菌痢等的治疗 。

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