麻黄加术汤的作用与功效
麻黄加术汤
【组成】麻黄三两，去节桂枝二两，去皮甘草二两，炙杏仁七十个，去皮尖白术四两
【用法】上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗 。
【作用功效】发汗解表，除温散寒 。
【主治】湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之 。(第二20) 。
【方解】麻黄加术汤是发汗之法无疑，更需要强调的是它的目的并非像麻黄汤那样治疗风寒束表，其针对的是寒湿在表 。麻黄汤为风寒表实而设，麻黄加术汤用之湿病，则为表实湿病，因此除身体烦疼之外，当有无汗的症状；麻黄加术汤中麻黄与白术相伍，麻黄得术，则虽发汗而不致过汗；术得麻黄，并能行表里之湿，不仅适合于寒湿的病情，而且亦是湿病解表微微出汗的具体方法 。
【方论】太阳寒水，发于外者为汗，壅阻皮毛之内即成湿 。故太阳伤寒，皮毛不开，无汗恶寒发热体痛者，宜麻黄汤以汗之；湿家发热身疼者，宜麻黄加术汤以汗之，加术者，所以去中焦之湿也 。该水湿凝冱肌肉，血络停阻，乃病疼痛 。痈疽之生，患处必先疼痛者，血络瘀结为之也 。故欲已疼痛者，必先通其不通之血络，阴疽之用阳和汤，亦即此意 。若急于求救，而灼艾以灸之，断葱以熨之，或炽炭以熏之，毛孔之内，汗液被灼成菌，汗乃郁不得出，而血络之瘀阻如故也 。况火劫发汗，汗泄而伤血分，更有发黄、吐血、衄血之变乎?[曹颖甫.金匮发微.北京：学苑出版社，2008：23-24] 。
【临床应用与医案】
1.慢性肾功能衰竭氮质血症根据内生肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 、BUN(血尿素氮) 已确诊为CRF， 具有面色萎黄、尿少、皮肤干燥、微黄、舌质淡、脉滑者20例 。以麻黄加术汤为基本方 。麻黄、桂枝、白术各15g，杏仁10g，甘草5g，偏气虚型加黄芪30g，偏血虚型加当归20g，治疗前后查BUN对照观察 。结果20例BUN均有下降和症状改善， BUN升高由重度降至中度4例，由中度降至轻度8例，轻度恢复正常1例，共13例，总有效率65% 。[谢薇西.麻黄加术汤治疗慢性肾功能衰竭氮质血症20例临床观察.浙江中西医结合杂志，1994，4(3)：36] 。
2.肺炎王姓，男，60岁，船员 。6天前，患者在航行途中开始怕冷发热，全身骨节酸痛，疲软无力，左侧胸痛，不能左侧卧 。近日略有咳嗽，干咳无痰，胸痛反见减轻，能左右侧卧 。无头痛、咽痛 。口渴喜热饮，饮量不多，不欲进食，小溲短少，色深 。便秘已7天，但腹无胀痛 。曾服某种药片，药后虽然得汗，但病未减轻 。检查：体温39.7C，无汗，咳声响亮，口角有疱疹，唇干，舌质暗，苔厚白腻，脉数带弦(102次/分) 。左肺中部轻度浊音，左上肺有支气管呼吸音，第3~4肋间近胸骨缘有少量湿啰音，白细胞总数35×10'/L，中性粒细胞0.96 。胸部X线摄片：显示左中肺第3前肋部位片状阴影，边缘不规则，密度深匀 。印象：左舌叶肺炎 。痰培养：甲型链球菌生长 。大便镜检：蛔虫卵(+) 。诊断：左舌叶肺炎、蛔虫症(西医) 。湿病一太阳寒湿(中医) 。入院后，当即给予麻黄加术汤加味(麻黄3g、桂枝4.5g、炒苍术9g、炒枳实9g、陈皮4.5g、姜半夏9g、茯苓9g、杏仁12g、瓜蒌仁9g、生姜9g) 。
1剂；同时予补液 。药后汗出，至午夜热退至37.2℃，睡眠佳 。次日晨，热已退尽，神爽，脉数转缓，胸痛减，咳嗽少，舌苔依然，啰音未消失 。仍予原方1剂 。至下午2时，体温又复上升，高达40.2℃，骨楚，乏力，胸痛，咳嗽 。下午5时服药，药后约1小时，发生呕吐，吐出物主要为药汁 。热不退，皮肤灼热，脉滑数，苔转微黄 。乃予麻黄加术与小柴胡合方(原方加柴胡3g、黄芩12g) 。
1剂 。药后得汗 。至午夜，热退至
39.1℃ 。第3天早晨，热退至37.6℃，大便自解，质软，呼吸平静，神情软弱，咳嗽消失，胸痛不明显，略有恶心，苔黄腻，脉滑略数 。予小柴胡汤加味(柴胡9g、太子参9g、姜半夏9g、黄芩4.5g、广霍香9g、茯苓9g、六曲9g、蔻仁3g、生姜9g) 。
1剂 。至第4天，身热退至正常 。此后，用二陈汤加杏仁、蔻仁、薏苡仁等药，调理1星期后出院 。出院时复查：肺炎已消散吸收，症状、体征均消失 。
按①根据患者职业、发病时的环境及恶寒、发热、无汗、骨节酸痛、渴喜少量热饮、口淡、纳呆、苔腻等证候，太阳寒湿的诊断是能够成立的 。所以用《金匮》麻黄加术汤治疗 。麻黄与术配伍的意义，如喻嘉言曾说：“麻黄得术，虽发汗而不致过汗；术得麻黄，能并行表里之湿 。”本证不但表有寒湿，从苔腻、口淡、纳呆等症来看，内湿亦不少 。虽已加入二陈同用，但仍以苍术、白术并用更为合适 。②服麻黄加术汤后，患者迅速汗出热退，但半天后发热又起 。这种热型，从西医学来看，是大叶性肺炎体温下降时常见的一种征象，并不表示病有恶化 。故仍用麻黄加术汤发汗 。一方面结合当时呕吐、不恶寒、苔转黄、脉滑数等症，根据《伤寒论》“颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”之义，表明病有传经趋势，所以加用柴胡、黄芩 。我们考虑到，此时症情，既不宜用柴胡桂枝汤，更不宜用白虎汤，所以用麻柴合方 。患者大便已9日未通，如何通其大便是应该考虑的，但病非阳明热结，虽有传经趋势，仍不宜用承气 。再根据“先表后里”的原则和“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”的理论，此时即使确有阳明热结，也未必一定能用承气 。而我们加柴胡、黄芩，即有通大便的意义在内 。治疗的结果，不但身热退而且大便通 。③在本例的治疗过程中，我们并不因为其为肺炎，又不因为其白细胞大量增高而舍弃太阳寒湿的辨证，误用凉药 。仍按《伤寒》、《金匮》的理法方药施治，终于获得比较满意的疗效 。[柯雪帆.用麻黄加术汤治疗肺炎1例的分析.上海中医药杂志，1966，(4)：140] 。
3.寒湿痹杨某某，女，44岁，农民 。于1993年8月16日初诊 。患者·全身关节冷痛4年，加重月余 。4年前因经期受寒淋雨致发热恶寒，肢体关节疼痛，无关节红肿，当时自以为是感冒，服用抗感冒药诸症减轻，亦未在意 。此后经常发作肢体关节疼痛，以双肩双膝为甚，关节冷痛重浊、夜间需双膝跪热炕才得舒 。曾在当地医院服中西药或有减轻，但效不巩固 。近月余加重 。夜间难以人眠 。自服抗风湿药效不佳 。刻诊症见双膝关节及双肩关节冷痛，肢体重着，舌暗淡苔薄白脉沉缓 。时值秋后 。已穿冬装，查双肺(-)，心率54次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢关节无畸形，双肩及双膝关节触之冷若冰霜 。查血常规正常，血沉12mm/h 。中医诊断为寒湿痹 。治以散寒利湿之麻黄加术汤加减：麻黄9g，桂枝12g，杏仁9g，甘草6g，
苍术30g，制川乌10g，牛膝10g，蜈蚣2条，片姜黄15g，水煎服，日1剂 。服药4剂，二诊见：精神倍增，双膝及双肩关节冷痛减轻，服药3剂期间，夜间已能人眠，仍感关节怕冷，舌脉同前，上方制川乌改为6g，蜈蚣改为1条，继服4剂，诸症消失，四年之痼疾十余剂中药得以根除，随诊1年未复发 。[李春英，张庆伟.麻黄加术汤治疗寒湿痹96例疗效观察.黑龙江中医药，2000，(5)：12-13] 。
4.荨麻疹尹月芳，女，38岁，北宅村人，1977年4月22日就诊 。患者自述：3年前春天参加劳动出汗后用冷水洗擦身上而得荨麻疹 。一年四季均发，春天尤重 。痒疹先从背起渐延至全身，两腿最重，痒甚，搔抓后加重并流出黄水，多日不愈，夜间不能入睡，痛苦非常 。曾用脱敏药及中药治疗无效 。有人介绍来诊 。发病已1个月，周身有大片疹块，下肢与胸腹部最多，舌苔薄白，脉浮缓，此系风湿之邪郁于肌表不得透发而致 。用微汗除风湿之法调治，拟用麻黄加术汤2剂 。4月4日复诊：病人服药2剂后身出汗，周身痒疹消退大半、痒减，夜已能安睡，脉转缓 。嘱以原方继服3剂 。用后病人告之，痒疹全部消退痊愈 。今春查访病人，2年以来未再复发 。[刘柏.麻黄加术汤治疗荨麻疹.山东中医学院学报，1980，(3)：66] 。
【麻黄加术汤的作用与功效】【临证提要】麻黄加术汤治疗寒湿之邪郁于表里而导致的各种疾病 。根据原书“湿家身烦疼”的描述，本方可主要应用于痹证以寒湿痹，且体内素有湿邪者为佳 。又因为本方麻黄与白术的巧妙配伍，发汗而不至于过汗，并行表里之湿，很适合于湿邪缠绵难愈的致病特点，因此对于慢性顽固性的荨麻疹、慢性的肾功能衰竭凡具有如上病机者，往往可获效 。此外，对于夹湿的外感病，识证准确及时选用麻黄加术汤微微发汗亦可收良效 。
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