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《妇产科学》 子宫下段式剖宫产术

此手术需先剪开子宫膀胱腹膜反折，推下膀胱暴露子宫下段后，才能切开宫壁取婴，故操作上较复杂 。由于切口位于子宫的被动段（下段），前面还覆有膀胱，因而愈合多较好，在再孕分娩时破裂的发生率较体部剖宫产术低，加上术时出血、对腹腔脏器的骚扰及感染的扩散机会均较少等，故决定剖宫取胎时，应尽可能采用此手术方式 。
[b]一、手术步骤[/b]
（一）腹壁切口　自脐下4～5cm处起，切至耻骨联合上缘，长约10～12cm 。亦有取下腹部弧形切口者 。
（二）切开子宫膀胱反折腹膜　进腹腔后，提起子宫膀胱腹膜，于腹膜反折下方1～2cm处作一长约12cm的弧形切口（图214） 。
切开反折腹膜后，先向上游离至反折处，便于最后缝合（图215），然后沿膀胱宫颈间疏松结缔组织平面，用手指将膀胱轻轻向下剥离约4～5cm（图216、217），再向两侧游离至近子宫侧缘处，显暴子宫下段 。
（三）切开子宫下段　牵开膀胱，在距反折切开处下方2～3cm处，先作一长约3cm横切口（图218、219） 。临产时间越长，子宫下段肌壁越薄，有时仅厚2～3mm 。用刀缓缓切开（注意勿损伤胎儿），至显露胎膜时破膜并吸尽羊水 。用绷带剪向两边延伸，使成一长约12cm弯度向上的弧形切口（图220、221） 。也可伸入手指顺纤维方向轻轻分开至接近子宫下段侧缘处（图222），如认为开口不够大，可在两端弧形向上剪开扩大之 。切勿向两侧直线剪开，以免损伤大血管（图223） 。
（四）胎儿娩出　伸手入宫腔，将儿头枕部转朝上，然后将儿头向上提，另一手在腹外自宫底向下推压，儿头多可顺利娩出（图224、225） 。取胎儿时，可暂移去拉钩，以利操作 。
儿头娩出有困难时，可试用产钳的一叶将其娩出（图226），必要时用双叶夹取，置入方法同产钳术（图227） 。
[imgz]fuchankexue208.jpg[alt]提起反折腹膜，沿虚线切开[/alt][/img]
图214 提起反折腹膜，沿虚线切开
[imgz]fuchankexue209.jpg[alt]切开腹膜向上游离至反折处，便于最后缝合[/alt][/img]
图215 切开腹膜向上游离至反折处，便于最后缝合
[imgz]fuchankexue210.jpg[alt]游离膀胱[/alt][/img]
图216 游离膀胱
[imgz]fuchankexue211.jpg[alt]分离膀胱的矢状剖面图[/alt][/img]
图217 分离膀胱的矢状剖面图
如儿手同时露于切口，应设法推开，以免增加儿头娩出时的困难 。
如因估计不足，切口不够大，致儿头娩出有困难时，可速在原切口上缘正中作纵行切开，以扩大切口（图224） 。切忌强行牵拉，以免造成裂伤，万一撕破宫旁大血管，可造成不易控制的大出血，应注意预防 。
[imgz]fuchankexue212.jpg[alt]先作一小切口，刺破胎膜[/alt][/img]
图218 先作一小切口，刺破胎膜
[imgz]fuchankexue213.jpg[alt]子宫下段切开部位示意图[/alt][/img]
图219 子宫下段切开部位示意图
[imgz]fuchankexue214.jpg[alt]向左侧延长切口[/alt][/img]
图220 向左侧延长切口
[imgz]fuchankexue215.jpg[alt]弧形切开，避免损伤两旁大血管[/alt][/img]
图221弧形切开，避免损伤两旁大血管
[imgz]fuchankexue216.jpg[alt]右必要时扩大切口方法[/alt][/img]
图222
[imgz]fuchankexue217.jpg[alt]扩大伤口示意[/alt][/img]
图223扩大伤口示意
[imgz]fuchankexue218.jpg[alt]一手伸入宫腔带儿头，另一手在宫底按压帮助娩出 。[/alt][/img]
图224 一手伸入宫腔带儿头，另一手在宫底按压帮助娩出 。右上角插图为必要时扩大切口方法
[imgz]fuchankexue219.jpg[alt]用手托带儿头[/alt][/img]
图225 用手托带儿头
[imgz]fuchankexue220.jpg[alt]用产钳的一叶带出儿头[/alt][/img]
图226 用产钳的一叶带出儿头
[imgz]fuchankexue221.jpg[alt]产钳夹取儿头[/alt][/img]
图227 产钳夹取儿头
牵出儿头时，切勿慌张而操之过急 。如用产钳，必须轻轻置入，缓缓牵出 。遇儿头深入盆腔，取出发生困难时，可由台下助手戴消毒手套自阴道内向上推顶儿头 。
儿头娩出后，可先清除其口内粘液，使呼吸道通畅，随即慢慢牵出儿体，然后用手取出胎盘胎膜 。宫腔内用干净纱布擦试1～2遍 。遇胎膜早破者可先用碘酒纱布宫腔内擦试 。再用75%酒精纱布擦试一遍，对预防术中污染有一定帮助 。宫壁注射麦角新碱及催产素10～20[SB]U[/SB] 。切口可用环钳夹住止血，同时用以牵引，便于缝合（图228） 。
（五）缝合　子宫切口用1号铬制肠线作2层缝合 。里层作间断或连续缝合，不穿过内膜，外层作连续缝合，最后连续缝合子宫膀胱反折腹膜（图229、230） 。
检查无出血，清除盆腔内积液、积血，清点纱布无识后，关闭腹腔 。
[imgz]fuchankexue222.jpg[alt]环钳夹子宫切口两缘，间断缝合切口里层[/alt][/img]
图228 环钳夹子宫切口两缘，间断缝合切口里层
[imgz]fuchankexue223.jpg[alt]连续缝合切口外层[/alt][/img]
图229 连续缝合切口外层
[imgz]fuchankexue224.jpg[alt]缝合腹膜反折[/alt][/img]
图230 缝合腹膜反折

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