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《急诊医学》 第37章　自发性食管破裂

自发性食管破裂系指健康人突然发生食管破裂 ， 因多数发生于饮酒、呕吐之后 ， 食管壁全层破裂 ， 故有人称之为呕吐后食管破裂 。有时与胃酸分泌有关系 ， 有人称之为食管消化性穿孔 。为了区别器械损伤等外伤性穿孔 ， 有人称之为非外伤性食管穿孔 。
与Mallory-Weiss综合征不同处是后者仅有食管粘膜撕裂、出血 ， 而非全食管壁穿孔 。故有人认为Mallory-Weiss综合征是不完全食管破裂 ， 而自发性食管破裂为完全性的食管撕裂 。
过去一向认为自发性食管破裂是严重致命的 ， 成功救治是困难的 ， 但近来由于对此病认识上的提高 ， 诊断及时 ， 处理合理 ， 病变率有所下降 。
[b]一、发病原因[/b]
自发性食管破裂的原因和机理尚未完全清楚 。虽然不是100%的病人都在发病时有呕吐 ， 但大多数病人（70%～80%）均先有呕吐继有食管穿孔 ， 所以呕吐仍为最重要的发病原因 。与呕吐相联系的是饮酒 ， 呕吐的病人多数是过食、饮酒之后发生呕吐 。但确有自发性食管破裂病人 ， 在穿孔前既无饮酒 ， 也无呕吐 。报道其他自发性食管破裂的原因有分娩、车祸、颅脑手术后、癫痫 ， 等等 。
呕吐动作是复杂的生理活动（图37-1） ， 既有体神经也有内脏神经参与 ， 结果是将胃内容物排出体外 。参加呕吐活动的有下述部分：唾液腺增加分泌 ， 舌骨及喉头拉向前方 ， 软腭上举 ， 声门关闭 ， 食管肌壁扩张 ， 贲门部松弛 ， 横膈强力收缩向下压迫胃 ， 胃底部则松弛 ， 腹壁肌肉 ， 如腹直肌、腹外斜肌 ， 腹内斜肌 ， 有力收缩而向内压迫胃部 ， 与胃贲门部松弛相反 ， 幽门部收缩 ， 所有上述动作协调起来 ， 将胃内容物经食管从口排出体外 。如动作不协调 ， 例如食管上口环咽缩肌未松弛反而痉挛 ， 结果造成食管内压力上升 ， 由于胸膜腔压力小于食管内压力 ， 导致食管破入胸膜腔内 。上段及中段食管周围组织器官较多 ， 有支持力 ， 而下段食管周围少支持 ， 成少最常见的破裂处 。尚未见到奇静脉以上 ， 主动脉弓以上水平食管破裂的报道 。食管下段左右侧均可发生破裂 ， 使食管内容物进入两侧胸膜腔 。
以上解释对大多数病例可以适用 ， 对胸腹压增加的情况 ， 如分娩、车祸、癫痫发作后的食管自发性破裂也能适用 。但对一些无呕吐的病人、颅脑手术后发生食管破裂的病人则难以解释 。
[imgz]jizhenyixue088.jpg[alt]呕吐动作的机理[/alt][/img]
图37-1 呕吐动作的机理
[imgz]jizhenyixue089.jpg[alt]自发性食管破裂部位[/alt][/img]
图37-2　自发性食管破裂部位
[b]二、临床表现[/b]
男性患者明显多于女性 ， 多数为青壮年 ， 也可发生于50岁以上 。
（1）病初症状为呕吐、恶心、上腹痛、胸痛 。1/3～1/2病人有呕血 。呕吐的病人往往可有饮酒或过食史 。痛的位置多为上腹部 ， 也可在胸骨后、两季肋部、下胸部 ， 有时放射至肩背部 。症状严重时可有气短、呼吸困难、紫绀、休克等 。
（2）体格检查多表现为急腹症 ， 可有液气胸的相应体征 ， 上腹压痛 ， 肌紧张 ， 甚至板状 。食管、胃内容物进入胸、腹膜腔可引起化学性胸、腹膜炎 ， 可以有急性化脓性纵隔炎及胸、腹膜炎的表现（图37-2） 。
食管破裂病人早期可以无发热 ， 血白细胞也不升高；稍晚则可以有发热、寒战、血白细胞增高 。
（3）X线胸部透视具有重要价值 ， 不少病人经急诊胸部透视发现一侧液气胸 ， 而引起注意 。X线胸片侧位可见到纵隔气肿 ， 颈部皮下气肿影 ， 后前位有时可见到后下纵隔一侧气肿阴影 ， 呈三角形 。考虑到食管破裂时 ， 应作吞碘油拍片 ， 明确诊断 。
（4）发现液气胸后 ， 行诊断性穿刺 ， 简易而且必要 。如抽出物为血性酸味液体 ， 或发现食物渣滓 ， 则可以确诊 。如穿刺前口服少量美蓝液更能明确显示 。穿刺液淀粉酶值可以很高 。
如食管内容物先破入纵隔 ， 形成包裹 ， 经过一段时间再破入胸膜腔内 ， 则临床表现有相应的变化 。
食管破裂所引起的纵隔、胸膜感染 ， 多为杂菌性 。临床表现凶险 ， 进展迅速 。少数病例食管、胃内容物破入两侧胸膜腔 ， 则呼吸困难明显 ， 可危及生命 。
[b]三、诊断及鉴别诊断[/b]
自发性食管破裂的诊断并不复杂 ， 过去误诊原因主要是①对此病无认识；②对急腹症等病人没有执行必要的常规胸部透视；③对急腹症病人临床表现异常时 ， 没有找胸外科专科医师会诊 。
急诊医师对急腹症病人应进行以下检查 ， 则能发现自发性食管破裂：①呕吐后腹痛、胸痛病人要进行胸部透视 ， 检查有无液气胸；②对液气胸应立即作诊断性穿刺 ， 检查积液性质 ， 根据情况 ， 可以先口服少量美蓝液；③胸部透视如显示不清 ， 应摄正、侧位立位胸片 ， 观察有无纵隔气肿；④饮酒、过食后呕吐病人诉急性腹痛、胸痛时 ， 如情况允许可吞咽40%碘酒剂行食管造影 。
[b]四、处理[/b]
自发性食管破裂的治疗方法及病人预后 ， 与诊断早晚、破裂口大小、进入胸腔胃内容物的数量、污染程度等有密切关系 。自发性食管破裂一般为纵形破口 ， 很少横行 ， 一般长度4～7cm 。如破口小 ， 病人立即来诊 ， 进入胸膜腔内的食物残渣少 ， 胸腔引流彻底 ， 感染得以及时控制 ， 可以不经手术修补 ， 破口的愈口机会大 。如破口大 ， 进入胸膜腔内的胃内容物量多 ， 食物残渣未能引流干净 ， 病人来诊较迟 ， 肺膨胀不佳 ， 或延误诊断 ， 形成脓胸、纵隔炎等 ， 则单纯引流、鼻饲或空肠造瘘往往形成慢性食管-胸膜-皮膜瘘 ， 破口自行愈合的机会甚小 。
一旦形成食管-胸膜-皮肤瘘则需延期修补 ， 甚至需作部分食管切除 ， 以肠管代替食管的手术 。有时需作部分肋骨切除 ， 以消灭脓腔及瘘道 。
如破裂后不超过24h ， 积极早期行开胸、局部食管修复手术 ， 也有愈合的机会 。如果胸腔冲洗干净 ， 胸腔术后引流通畅 ， 肺膨胀良好 ， 经过胃肠道外营养支持 ， 或空肠造瘘营养支持 ， 使破口愈合 ， 则能缩短治疗时间 ， 避免复杂的治疗措施 。
过去认为自发性食管破裂是严重致命并难以成功救治的 。近来由于认识提高 ， 能够早期诊断 ， 及时治疗 ， 有所改观 。但总的说来病死率仍然很高 ， 应予警惕 。
（徐乐天）
[b]参考文献[/b]
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