易坊好文馆

  1. 首页 > 生活百科 >

胡希恕黄土汤合理中汤医案

【组成】生地黄24g ， 党参9g ， 白术9g ， 黄芩9g ， 干姜6g ， 当归9g ， 川芎6g ， 艾叶9g ， 川附子6g ， 炙甘草6g ， 阿胶9g ， 伏龙肝6g(煎汤代水) 。
【功用】温化寒饮 ， 养血清热 。
【适应证】饮久生热 ， 伤络血溢 ， 结肠炎出血 ， 便血 。
【胡希恕医案与临证心得】王某 ， 男 ， 39岁 。初诊日期1968年6月12日 。反复发作胃脘痛、大便下血已9年 。经各种检查诊断为“胆道感染”“结肠炎出血” 。近症：时有黑粪 ， 时有黑紫血 ， 常左腹痛及胃脘痛 ， 晚上心烦 ， 口干思饮 ， 但饮不多 ， 纳尚可 ， 但食不香 ， 时有头晕、乏力 ， 自感四肢发凉 ， 面色萎黄 ， 舌苔白腻 ， 脉细沉 。证属饮久生热 ， 伤络血溢 ， 治以温化寒饮 ， 养血清热 ， 予以黄土汤合理中汤加减：生地黄24g ， 党参9g ， 白术9g ， 黄芩9g ， 干姜6g ， 当归9g ， 川芎6g ， 艾叶9g ， 川附子6g ， 炙甘草6g ， 阿胶9g ， 伏龙肝60g(煎汤代水) 。
结果：上药服9剂 ， 腹痛胃脘痛已 ， 便血渐止 。
【解读赏析】《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》“下血 ， 先便后血 ， 此远血也 ， 黄土汤主之 。”灶心黄土温中止血为君；白术、附子温脾阳而补中气 ， 助君药以复统摄之权为臣；出血量多 ， 阴血亏耗 ， 而辛温之术、附又易耗血动血 ， 故用生地黄 ， 阿胶滋阴养血 ， 黄芩清热止血为佐；甘草调药和中为使 。诸药配合 ， 寒热并用 ， 标本兼治 ， 刚柔相济 ， 温阳而不伤阴 ， 滋阴而不碍阳 。临床应用虚寒性出血性疾病 ， 灶心土300g(捣碎 ， 开水冲起搅拌后 ， 稍澄 ， 取浑水煎药) ， 阿胶(另炖)15g ， 炒白术25g ， 炙附子12g ， 黄芩9g ， 焦生地黄9g ， 炙甘草10g 。每日1剂水煎服 ， 气虚甚者加党参15g；出血多者加乌贼骨12g ， 益母草12g ， 甚效 。
其用 ， 张仲景在原文中指出黄土汤主治之出血为远血 ， 此处“远血” ， 是指虚寒性出血 ， 不独以出血部位的远近解 。黄土汤证的病机虽然为脾胃虚寒 ， 但其在本质上是包涵气虚在内的 。由于黄土汤方所主治的病证是血证 ， 而出血本身具有一定的特殊性 ， 所以在治疗学上不可忽视由出血所产生的标热 。温中补虚药的配伍意义为温阳散寒、补气健脾、升举阳气；滋养阴血药的配伍意义为滋养阴血为首要 ， 补血同时 ， 尚可止血 ， 制约附子之温燥 ， 增加灶心黄土之功效；凉血止血药配伍意义为佐制 ， 清热 ， 止血；温经止血药配伍意义为温中燥湿、入脾止血 。在温中补虚药的选择时 ， 以补气药更应常用 ， 温中补虚药附子性虽温燥 ， 但是并非禁药 。滋养阴血药生地善于止血、熟地黄更善养血 ， 在滋阴药和补血药的选择上 ， 更倾向于选择补血药 。黄土汤虽然主治虚寒性出血 ， 但是寒凉药常常在配伍使用中出现 ， 其配伍意义非仅反佐 。温经止血药灶心黄土虽然有取材不易之缺点 ， 但与赤石脂相比仍然更为常用 ， 血证治疗在使用姜时 ， 常选用止血作用较强的炮姜 。
理中汤 ， 清·张秉成曰：“理中汤因中焦阳虚 ， 寒凝湿聚 ， 其来也渐 ， 其治亦可从缓 ， 且其见证虚象居多 ， 故用药亦纯归温补 。此为寒邪直中 ， 其来也骤 ， 所见之证 ， 自表至里 ， 皆寒邪充彻之象 ， 此时无暇固本 ， 不得不用急则治标之法 ， 盛则逼阳于外 ， 而见假热等证 。故以生附子之大辛大热 ， 解散表里之寒邪 ， 不留纤芥 ， 仍以干姜之守 ， 而协济之；用甘草者 ， 一则恐姜、附之偕 ， 一则寓补正安中之意耳 。煎成冷服者 ， 寒盛于中 ， 逼阳于上 ， 热饮则格拒不纳 ， 所谓热因寒用 ， 治寒以热 ， 凉而行之也 。”
柯琴曰：“太阴病 ， 以吐利腹满痛为提纲 ， 是遍及三焦矣 。然吐虽属上 ， 而由于腹满；利虽属下 ， 而亦由于腹满 ， 皆因中焦不治以致之也 。其来由有三：有因表虚而风寒自外入者 ， 有因下虚而寒湿自下上者 ， 有因饮食生冷而寒邪由中发者 ， 总不出于虚寒 。法当温补以扶胃脘之阳 。一理中而满痛吐利诸症悉平矣 。故用白术培脾土之虚 ， 人参益中宫之气 ， 干姜散胃中之寒 ， 甘草缓三焦之急也 。且干姜得白术 ， 能除满而止吐 ， 人参得甘草 ， 能疗痛而止利 。或汤或丸 ， 随机应变 ， 此理中确为主剂软 。”
程郊倩曰：“阳之动始于温 ， 温气得而谷精运 ， 谷气升而.中气赡 ， 故名理中 ， 实以燮理之功 ， 予中焦之阳也 。若胃阳虚即中气失宰 ， 膻中无发宣之用 ， 六腑无洒陈之功 ， 犹如釜薪失焰 ， 故下至清谷 ， 上失滋味 ， 五脏凌夺 ， 诸症所由来也 。参、术、甘草 ， 所以固中州 ， 干姜以守中 ， 必假之以焰釜薪而腾阳气 ， 是以谷入于阴 ， 长气于阳 ， 上输华盖 ， 下摄州都 ， 五脏六腑 ， 皆以受气矣 ， 此理中之旨也 。若水寒互胜 ， 即当脾肾双温 ， 附子之加 ， 而命门益 ， 土母温矣 。”
张璐玉曰：“里有寒邪 ， 故用干姜之辛以温中散邪 ， 参术甘草之甘 ， 以扶阳益气 。甘得辛而不滞 ， 辛得甘而不燥 ， 辛甘合用 ， 以理中气之虚滞 。”钱天来又曰：“参、术、甘草补中气而益脾 ， 干姜温热 ， 守中而散寒 ， 为足太阴之专药 ， 故能治理中焦而逐阴慝 ， 为脾肋虚寒之主剂也 。后加减方 ， 文理悖谬 ， 量非仲景之法 。”
【胡希恕黄土汤合理中汤医案】在类方方面 ， 理中汤(丸)、小建中汤与厚朴生姜半夏甘草人参汤均可治疗脾阳虚弱证候 。理中汤(丸)具有温中祛寒 ， 补益脾胃之功 ， 用于治疗脾阳不足 ， 脾胃升降失常之证 ， 证虽有腹痛 ， 但以腹满为主；小建中汤则功在温中健脾 ， 调和气血 ， 用于治疗脾阳不足 ， 气血不和之证 ， 证以腹中痛为主 ， 兼见虚怯少气 ， 面色无华等；厚朴生姜半夏甘草人参汤则用于治疗以腹胀满为主证之脾阳虚 ， 运化失职 ， 气滞于腹之证 ， 故其有健脾温运 ， 宽中除满之功 。三者虽均有温阳健脾之功 ， 但存温中祛寒、调和气血、宽中除满之异 ， 故临证可审证而用之 。理中汤与四逆汤均具有温阳之功 ， 但本方重在温脾阳 ， 而后者则重在温肾回阳 。故二者宜于区分 。但在临床上二者又有“四逆辈”之用 ， 其义则在于前者扶土以生火 ， 后者益火以补土 ， 相互补充 ， 互为调节 ， 达到相辅相成之功 。

    推荐阅读


    上一篇：创造与魔法旧日之触在哪里获得？旧日之触获取方法图文一览

    下一篇：胡希恕小柴胡汤合当归芍药散医案