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胡希恕小半夏合苓桂术甘吴茱萸汤医案

【组成】半夏12g，生姜9g，党参9g，吴茱萸12g，大枣4枚，桂枝9g，白术9g，茯苓9g，炙甘草6g 。
【功用】温中逐寒，化湿逐饮 。
【适应证】偏头痛，痛而恶呕 。
【胡希恕医案与临证心得】薛某，女，26岁 。初诊日期1967年1月7日：左偏头痛方七年，在当地屡治无效，且近1年发作频繁，由朋友介绍来京找胡先生诊治 。近症：几乎每日皆发作头痛，多在左太阳穴以上，但时轻时重，严重时，疼作则恶心、呕吐、或腹泻，须卧床四五日不动，疼剧烈时则面部亦疼，又经常感头晕，舌苔白根腻，脉沉细 。予以小半夏合苓桂术甘吴茱萸汤：半夏12g，生姜9g，党参9g，吴茱萸12g，大枣4枚，桂枝9g，白术9g，茯苓9g，炙甘草6g 。
【解读赏析】小半夏汤是止呕的基本方 。《金匮要略》：“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之 。”《类聚方广义》：“诸病呕吐甚，或病人恶汤药，呕吐恶心，不能服对证方者，皆宜兼用此方 。”半夏止呕，生姜也止呕，而且，半夏有小毒，传统经验认为生姜能解半夏毒 。生半夏有毒，中毒症状为口舌麻木，胃部不适，口腔咽喉及舌部烧灼疼痛，肿胀、流涎、恶心及胸前压迫感，音嘶或失音，呼吸困难，痉挛甚至窒息 。所以，民间又称半夏为蝎子草 。中医认为生姜、蛋清、白蜜、甘草等可解半夏毒 。据说，近代宁波名医范文虎曾治疗一位天童寺的小和尚，忽然声哑来诊，以手指喉抚胸，做无可奈何状 。陪同来诊的和尚说他在山上看笋，见山中鲜草鲜果必欲食 。范文虎断为生半夏中毒，以生姜3钱、白蜜2匙煎汤服之，3服而y 。所以，药房使用的半夏，都为经过用生姜、明矾等炮制加工过的半夏，处方名制半夏、法半夏等 。半夏主治呕而不渴者 。
古时候呕吐分论，有声无物谓之呕，有物无声谓之吐 。半夏所主治的就是那些呕恶有声的恶心与呕吐 。半夏为中医称为治呕的圣药 。《金匮要略》小半夏汤(半夏、生姜)及大半夏汤(半夏、人参、蜜)，均用于呕吐 。许多加减法也提示半夏止呕 。如厚朴七物汤条下有“眍者加半夏五合”，竹叶汤条下有“呕者，加半夏半升”，白术散条下有“心烦、吐，痛不能食饮，加细辛一两，半夏大者二十枚”，以上加减均可见半夏主治呕吐 。
按照张仲景的经验，并非所有呕吐均使用半夏，张仲景提出必须是呕而不渴 。如小半夏汤主治“呕家……不渴” 。所谓的不渴，为口腔无明显干燥感，也没有明显的口渴感，甚至经常泛吐清稀的唾液或胃内水液，其舌面也可见湿润的黏腻的舌苔 。相反，如果患者有严重的口渴感，或者舌面干燥无津，虽然有呕吐，也不宜使用半夏 。例如，《伤寒论》.中柴胡去半夏加瓜蒌根汤(柴胡、甘草、人参、黄芩、生姜、大枣、瓜蒌根)治“疟病发渴者”，因为病人口渴，而去半夏 。这是张仲景使用半夏的原则 。
《伤寒论》有半夏散及汤(半夏、甘草、桂枝)治“少阴病，咽中痛”(313条) 。苦酒汤(半夏、苦酒、鸡子白)治疗失音，所谓“咽中伤，生疮，不能语言，声不出者”(312条) 。用半夏厚朴汤(半夏、厚朴、茯苓、生姜、紫苏叶)治疗“妇人咽中如有炙脔”的咽喉异物感 。
一般应用于以恶心呕吐为主诉的疾病，如神经性呕吐、肠粘连、幽门梗阻、十二指肠壅积症、妊娠呕吐、肿瘤化疗不良反应等，常配伍生姜，方如小半夏汤 。对神经性呕吐除使用半夏以外，还要配合心理疏导 。着名中医蒲辅周先生临床曾治一反胃病者，一闻药味立即作呕 。蒲老深思后，以小半夏汤加红糖治之 。他首先向病家解释说这不是“药”，而是生姜红糖汤 。其次说药后两足心可能要发热，如果足心发热，病就痊愈 。病者服后，用意于两足心，结果一口也没呕，待药力发挥作用后，反胃呕吐就此止住 。
对以恶心呕吐、眩晕、心悸为特点的疾病，如内耳眩晕症、偏头痛、高血压、心脑血管疾病等，常配伍茯苓、生姜、甘草等，方如小半夏加茯苓汤、温胆汤、半夏白术天麻汤等 。有人用本方治疗妊娠呕吐，指出以心下不适，动悸，稍有眩晕为指征，宜冷服 。但应当指出，动物实验证明，半夏具有显着的胚胎毒性，可导致流产及致畸，所以，妊娠期慎用为宜，尤其是不宜大剂量长期使用 。
名方温胆汤(半夏、茯苓、陈皮、甘草、枳实、竹茹、生姜、大枣)为小半夏加茯苓汤加橘皮、竹茹、枳实、甘草、大枣而成 。除治疗恶心呕吐以及眩晕心悸外，还能治疗易恐惧、夜多噩梦、胸闷腹胀、便秘等 。现多用于心脑血管疾病伴有眩晕、失眠者 。如果面红、口苦者，可加黄连，名黄连温胆汤 。现代名中医蒲辅周先生治疗冠心病，常常用加减十味温胆汤：西洋参3g，茯神6g，酸枣仁9g，远志3g，石菖蒲2.5g，法半夏6g，橘红4.5g，枳实(炒)3g，竹茹3g，川芎2.5g，丹参4.5g，柏子(炒)6g，大枣3枚 。主治冠心病见胸闷气短，胸痛彻背，心慌心跳，汗出，头晕头痛，睡眠不佳，唇紫，舌淡苔薄黄腻，脉沉细涩者 。
半夏白术天麻汤(半夏、茯苓、陈皮、甘草、白术、天麻、生姜、大枣)主治恶心呕吐、眩晕而大便不成形者 。李东垣说：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头旋，虚风内作，非天麻不能除 。”本方尤其以体形比较肥胖者为适宜 。倘若呕吐呈慢性化，患者全身状况差的疾病，如肿瘤、慢性胃病、神经性呕吐等，常配伍人参或党参、甘草、干姜、大枣等 。方如大半夏汤 。
【胡希恕小半夏合苓桂术甘吴茱萸汤医案】大半夏汤由半夏、人参、蜜组成，原治疗胃反呕吐者 。方中半夏用量最大，达2升，主治“胃反呕吐者” 。胃反，也是呕吐，只不过是呈慢性化的呕吐 。由于长期的呕吐，不能进食，病人必定消瘦，所以，《外台秘要》说本方治“呕、心下痞硬者” 。心下痞硬者，多见于羸瘦之人 。
以呕吐、往来寒热、胸胁苦满为主诉的疾病，如急性胆囊炎、胰腺炎等，常配伍黄芩、柴胡、甘草、大黄、枳实、芍药等，方如小柴胡汤、大柴胡汤等 。
小柴胡汤(柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣)本治疗“心烦喜呕”“呕而发热者”“干呕不能食” 。不过，这种呕吐，都伴有往来寒热、胸胁苦满等症 。
使用半夏应注意体质特征：《金匮要略》中有“呕家”的提法，这是指某种经常出现恶心、呕吐等症状的患者类型，也可以认为是适用半夏的一种体质状态 。对于“呕家”，张仲景没有详细解释，一般而言，营养状况较好，肤色滋润或油腻，或黄暗，或有水肿貌，但缺乏正常的光泽；形体并不羸瘦，肥胖者居多，所谓“肥人多痰” 。主诉较多而怪异，多疑多虑，易于精神紧张，情感丰富而变化起伏大，易于出现恶心感、咽喉异物感、黏痰等 。脉象大多正常，或滑利 。舌象多数正常，或舌苔偏厚，或干腻，或滑苔黏腻，或舌边有两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线，或有齿痕舌 。
从半夏主治及兼治的病症来看，具有两个特点：一是感觉异常样症状 。半夏所主治的呕吐，本是一种异常的反射 。半夏厚朴汤主治咽中如有炙脔，实无炙脔，纯属一种感觉异常 。此外，麻木感、冷感、热感、堵塞感、重压感、痛感、痒感、悸动感、失去平衡感、恐怖感、音响感 。由感觉异常导致的异常的反射和行为，如恶心、呕吐、食欲异常、性欲异常、语言异常、睡眠异常、情感异常等，都有使用半夏的可能 。对此，中医称为“痰” 。同时，也将半夏视为化痰药 。可见，中医学所说的痰，并不是指气管里面的分泌物，而是指感觉、行为的异常，这种所谓“无形之痰” 。二是咽喉部症状 。恶心、呕吐、咽痛、失音、咽中如有炙脔均为咽喉部的症状 。咽喉部是人比较敏感的部位 。所以半夏证多集中在咽喉部 。
从临床使用经验看，小半夏汤之主药半夏，其和胃气，散逆气的功效是非常肯定的 。

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