胡希恕大承气汤医案
【组成】大黄(后下)12g，厚朴18g，枳实12g，芒硝(分冲)15g 。
【功用】急下存阴 。
【适应证】阳明里实证 。潮热汗出，身痛，身重，不恶寒，腹胀满，短气，喘息，大便秘结，腹痛拒按，烦躁口渴，昼夜思睡，甚则神昏谵语，舌苔白厚干燥或黄褐，舌质红，脉沉弦滑数 。
【胡希恕医案与临证心得】岳某，男，67岁 。初诊日期1965年7月3日：恶寒发热5天，伴头痛、咳嗽、吐黄痰，体温39.5℃ 。曾服桑菊饮加减(桑叶、菊花、连翘、薄荷、杏仁、桔梗、荆芥、芦根、黄芩、前胡、枇杷叶等)2剂，热不退 。经X线检查，诊断为左肺上叶肺炎 。又用银翘散加减2剂，汗出而热仍不退 。又予麻杏石甘汤加减1剂，汗大出而热更高，体温41.1℃ 。请胡先生会诊时症见汗出，烦躁不宁，时有谵语，咳嗽吐黄痰，腹胀，大便5日未行 。舌红苔黄腻，脉弦滑数 。胡先生认为证属阳明里实证，为大承气汤方证，药用：大黄(后下)12g，厚朴18g，枳实12g，芒硝(分冲)15g 。
结果：上药服1剂，大便通4次，热退身凉 。余咳嗽吐黄痰，继与小柴胡加杏仁、桔梗、生石膏、陈皮，服3剂而愈 。
本方证多见于肺炎2~3日后，此为阳明里实热证，老年人更为多见 。肺炎呈现本方证，实热已达一定程度，又非此方不能救治 。故当遇本方证时千万不能迟疑，要当机立断处方用药，要知不当用而用和当用而不用，均足以误人性命，关键所在须辨清方证 。
【解读赏析】吴昆《医方考》谓：“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之 。调味承气汤不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也；小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也 。此则上中下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之 。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热 。”《伤寒论》中所治证候凡十九条，治疗范围广泛，但以伤寒邪传阳明之腑，入里化热，与肠中燥屎相结而成之里热实证为主治重点 。由于实热与积滞互结，浊气填塞，腑气不通，故大便秘结，频转矢气，脘腹痞满疼痛，里热消灼津液，糟粕结聚，燥粪积于肠中，故腹痛硬满而拒按 。热邪盛于里，上扰心神，故见谵语 。四肢禀气于阳明，阳明里热炽盛，蒸迫津液外泄，则手足；然汗出 。热盛伤津，燥实内结，故见舌苔黄燥，甚或焦黑起刺，脉沉实 。
“热结旁流”，是因里热炽盛，燥屎结于肠中不得出，但自利清水，色青而臭秽不可闻，并见脐腹部疼痛，按之坚硬有块；热灼津液，阴精大伤，不能上承，故口燥咽干，舌苔焦黄燥裂 。若实热积滞闭阻于内，阳气受遏，不得达于四肢，则可见热厥之证；热盛于里，阴液大伤，筋脉失养，又可出现抽搐，甚至胸满口噤，卧不着席，足挛急之痉病；如邪热内扰，则可见神昏，甚至发狂 。诸症症状虽异，病机则同，皆由实热积滞内结肠胃，热盛而津液大伤所致 。此时宜急下实热燥结，以存阴救阴，即“釜底抽薪，急下存阴”之法 。方中大黄泻热通便，荡涤肠胃，为君药 。芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥，为臣药，二药相须为用，峻下热结之力甚强；积滞内阻，则腑气不通，故以厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄，共为佐使 。
曹公颖甫，其《经方实验录》记，大承气汤证其一，方左病延二候，阙上痛，渴饮，大便八日不行，脉实，虽今见心痛彻背，要以大承气汤主治 。生大黄12g后入，小枳实12g，厚朴3g，芒硝7g后入，全瓜蒌15g 。拙巢注：下后胸膈顿宽，唯余邪未尽，头尚晕，乃去硝黄，再剂投之，即愈 。
曹先生善用诸承气汤，历年治阳明实证，十九痊愈 。
大承气汤证其二，病头痛，干呕，服吴茱萸汤，痛益甚，眠则稍轻，坐则满头剧痛，咳嗽引腹中痛，按之，则益不可忍，身无热，脉微弱，但恶见火光，口中燥，不类阳明腑实症状 。盖病不专系肠中，而所重在脑，此张隐庵所谓阳明悍热之气上循入脑之证也 。按即西医所谓脑膜炎之类 。及其身无热，脉微弱之时，而急下之，所谓釜底抽薪也 。若身有大热，脉大而实，然后论治，晚矣 。生大黄9g，芒硝9g，枳实12g，厚朴3g 。按若华女士服本方后约3小时，即下，所下非燥矢，盖水浊也，而恙乃悉除，不须再诊 。
阳明证之头痛，其始则在阙上，甚则满头皆痛，不独承气汤证有之，即白虎汤证亦有之 。
大承气汤证其三，予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，唯满头剧痛，不言语，眼张，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重 。余曰：目中不了了，睛不和，燥热上冲，此《阳明篇》三急下证之第一证也 。不速治，病不可为矣 。于是遂书大承气汤方与之 。大黄15g，枳实10g，厚朴6g，芒硝10g 。并嘱其家人速煎服之，竟1剂而愈 。
曹颖甫曾曰：“恽铁樵治王鹿萍子脑膜炎，用羚羊角犀角奏效，此王鹿萍子亲为予言之 。证以佐景所言，益复可信 。足见治危急之证，原有经方所不备，而借力于后贤之发明者，故治病贵具通识也 。”
大承气汤证其四，陈姓少年住无锡路矮屋，年十六，幼龄丧父，唯母是依，终岁勤劳，尚难一饱 。适值新年，贩卖花爆，冀博微利 。饮食失时，饥餐冷饭，更受风寒，遂病腹痛拒按，时时下利，色纯黑，身不热，脉滑大而口渴 。家清寒，无力延医 。经十余日，始来求诊 。察其证状，知为积滞下利，遂疏大承气汤方，怜其贫也，并去厚朴 。计大黄12g，枳实12g，芒硝10g 。书竟，谓其母曰：倘服后暴下更甚于前，厥疾可 。其母异曰：不止其利，反速其利，何也?余曰：服后自知 。果1剂后，大下3次，均黑粪，干湿相杂，利止而愈 。此《金匮》所谓宿食下利，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤之例也 。
大承气汤证其五，《伤寒论》曰：“厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤 。”按寒郁于外，热伏于里，则其证当侯阳热渐回而下之，俾热邪从下部宣泄，而病愈矣 。若发其汗，则胃中液涸，胆火生燥，乃一转为阳明热证，为口伤烂赤所由来 。此正与反汗出，而咽痛，喉痹者，同例 。由其发之太过，而阳气上盛也 。此证余向在四明医院亲见之 。其始病，余未之见，及余往诊，已满口烂赤 。检其前方，则为最轻分量之桂枝汤，案中则言恶寒 。夫病在太阳而用桂枝，虽不能定其确当与否，然犹相去不远 。既而病转阳明，连服白虎汤五剂，前医以为不治 。用大承气汤，日1剂，五日而热退 。
【胡希恕大承气汤医案】如上案按及述及评，足资参阅，
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