胡希恕小柴胡汤医案与用量、应用方解
小柴胡汤
柴胡12~20g，黄芩6~12g，半夏6~12g，人参6~10g，甘草6~8g，生姜6~12g，大枣4~6枚 。
水煎400mL，日分2次服 。
1.太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也 。设胸满胁痛者，与小柴胡汤 。脉但浮者，与麻黄汤 。(37)2.伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之 。(96)3.血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于协下 。正邪分争，往来寒热，休作有时 。嘿嘿不欲饮食 。脏腑相连，其痛必下 。邪高痛下，故使呕也 。小柴胡主之 。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之 。(97)4.得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重 。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕 。(98)5.伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之 。(99)
6.伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之 。(100)7.伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具 。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解 。(101)8.太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡 。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈 。(103)9.伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利 。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也 。潮热者，实也 。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之 。(104)10.妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室 。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之 。(144)11.伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结 。必有表，复有里也 。脉沉，亦在里也 。汗出为阳微 。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也 。脉虽沉紧，不得为少阴病 。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤 。设不了了者，得屎而解 。(148)12.伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤 。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解 。若心下满而硬痛者，此为结胸也 。大陷胸汤主之 。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤 。(149)13.阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤 。(229)
14.阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤 。上焦得通，津液得下，胃气因和，身減然汗出而解 。(230)15.阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差 。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤 。(231)16.本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤 。(266)17.呕而发热者，小柴胡汤主之 。(379)
18.伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之 。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之 。(394)19.诸黄，腹痛而呕者，宜小柴胡汤 。(《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》)20.问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者病大便难，何谓也?师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液胃燥，故令大便难 。产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出，以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出 。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复 。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之 。(《金匮要略·妇人产后病脉证并治第二十一》)21.治妇人在草蓐自发露得风 。四肢若烦热，头痛者，与小柴胡汤 。(《金匮要略·妇人产后病脉证并治第二十一) 。
【方解】
1.小柴胡汤和解少阳 。既是清热剂，清解外邪，宣通上焦(104)，又是健胃剂，有扶正达邪之功(230) 。病邪自太阳传入少阳，郁积于“半在里，半在外”之胁下(96)(148) 。往往影响胸、腹腔的诸多脏器，证情复杂而多变 。只要抓住往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩的证候，不管西医诊断的是什么病，都可以扩大应用范围 。
2.“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”(101)的解释：《伤寒论》第96条：意思是，中风已五六日，病没有减轻，出现了变证 。仲景一口气，指出了4大主证和7个或证共11个证候，小柴胡汤都可以主之 。这在《伤寒论》各大方证中，首屈一指 。其本意是该方主治广泛，不可小觑 。同时又担心医生不理解，以为需要诸证齐备才能用 。因此，就有了第101条，明确指出，见到任何一个主证就可使用 。并设了一个前提，加了一个“但”字 。言外之意，若见到两个以上的主证，更可以放心使用了 。
“但见”之前，应有“不见”之前提 。“......脉但浮者，与麻黄汤” 。(37)“......渴者，属阳明，以法治之” 。(97)“此为阳微结，必有表，复有里也……此为半在里半在外也” 。(148)就是说：病在表应汗，居阳明该下，如果见不到表证和里证症状的前提下，但(只要)见到半表半里四大证或提纲中的任何一个证，便可以使用小柴胡汤治之，强调小柴胡汤的适应证极广 。
3.《伤寒论》《金匮要略》两书论述小柴胡汤条文，多达21条 。论及外感、内科杂病及妇科病方面 。胡希恕讲：“只要不见到正气虚，或有阴、虚、寒变证转机者，都可选用本方灵活运用 。”近人魏菊仙等编《中国名方进展》(中国医药科技出版社1991年版)，收集小柴胡汤加减应用，能治疗八十多种病证 。中医俗称为：“学会柴胡汤，见病就有方 。”日本医院将小柴胡汤按仲景原方原量包好，随时给病人，应用广泛 。可是，高校伤寒教材，限定小柴胡汤仅适用于治少阳病 。如此小看小柴胡汤，难免有“造车”之嫌 。
【应用】
1.本方主治少阳阳明合病 。临床上感冒、外感坏病、湿温、发热、潮热、瘰疬、痄腮、疟疾、耳疡、目疾、咽痛、乳痈、肝病、胆囊炎、妊娠恶阻、热入血室多见此证 。常加生石膏、金银花、板蓝根 。
2.外感“坏病”常遭遇此方证 。时下“坏病”之多，胜过仲景当年 。其一，外感初起，坚持上班，病情加重 。其二，自服感冒药、广告药不好者 。其三，外感病先服抗生素，不愈即打点滴，“先锋”加“凉水”，正如仲景曰：“病在阳，应以汗解之，反以冷水潩之若灌之 。”其四，今人其寿命延长，有慢性疾病者甚多，复又外感，成为“坏病” 。以上种种，使小柴胡汤证大增 。
3.本方证常用于“热入血室”之经期感冒及妊娠恶阻者，甚效 。4.本方用于小儿疾患 。小柴胡汤既能清热，又能保胃气 。故对脾胃薄弱、不堪攻伐、不耐滋腻的小儿，停食着凉，恶心呕吐，或午后发热者，每以本方和之 。食积者，加连翘、山楂；烦渴热重者加生石膏；咳嗽者加杏仁、陈皮、贝母 。小儿肺炎急性发作，用麻杏甘石汤后，常用本方加减调之 。
5.本方常合用的方剂 。胡希恕老师强调：“盖疾病万变，人体各异，稍有出入，即非原方所宜 。而善用方者，随病证之出入变化，宜加减者，则加减之，宜合方者，则合用之，乃可应变无穷而广其用也 。据我所知，用原方的机会，反不如加减或合方的机会为多，但不能远离本方方义 。”故在临证时，小柴胡汤常随其兼证而合用一些方剂，列述如下 。
①治腹胀，偏虚者，合厚姜半甘参汤；偏实者合半夏厚朴汤加橘枳姜汤 。
【胡希恕小柴胡汤医案与用量、应用方解】②治胸脘痞闷有疾者，合小陷胸汤，亦名柴陷汤 。
③血虚者合当归芍药散；血瘀者合桂枝茯苓丸 。
④头痛吐涎沫者合吴茱萸汤；眉棱骨痛者合小半夏加茯苓汤 。⑤治黄疸初起，合茵陈蒿汤 。
⑥心中懊侬者合栀子豉汤；小便不利大便溏者合五苓散 。
⑦阳明热盛者合白虎汤；兼表证者合桂枝汤 。
⑧胃脘胀闷，停食腹痛者合枳实芍药散 。
⑨血虚发热午后尤甚者合四物汤，有汗者加地骨皮，无汗者加丹皮，昼夜热不退者加黄连、栀子、贝母 。
⑩咽痛咳痰不爽者加金银花、桔梗、贝母 。
【医案】
1.外感高热不退案
2005年夏，急诊科收住一山东民工，女，50岁，平时体健，1周前外感受凉 。高热40℃， 呕吐， WRC 13000， 每日中午大冷盖被，接着体温39℃~40℃，诊为败血症待诊，注射柴胡针和安痛定后，方能汗出热退，每日点滴泰能等针剂 。如此四五日，病不缓解 。中医会诊，寒热往来，呕吐，脉浮弦数，苔腻，烦渴能饮，饮食减少，二便尚可，予小柴胡汤加生石膏方：柴胡15g，黄芩12g，法半夏10g，党参10g，炙甘草6g，生石膏40g(打碎)，茯苓15g，红枣4枚，鲜生姜4大片 。2剂，水煎500mL，日1剂，分2次服 。家属带药回家自煎，当日服药后即未发冷发热，不吐 。第2剂药后，微有低热，不冷，不吐 。又服上方2剂，痊愈出院 。
2.妊娠恶阻胎儿不长案
2011年夏秋，针灸科医生介绍一亲戚，女，22岁，维吾尔族 。怀孕已30周，恶心呕吐剧烈，数次住医学院治疗，病不缓解 。检查：胎儿不长，明显小于正常，来院要求中医治疗 。患者体瘦且弱，每天数次呕吐，大便稀，日2~3次 。给小柴胡加茯苓汤，重用生姜 。方用：柴胡12g，黄芩10g，党参10g，法半夏10g，炙甘草6g，茯苓15g，红枣5枚，鲜生姜5大片 。水煎500mL，日1剂，分3次服 。3剂后，已不吐，饮食明显增加，再给上方3剂，饮食二便正常，拉条子抓饭都能吃，后在本院产一女婴，体重3200g，甚喜 。
3.慢性头痛不愈案
2014年春，门诊患者，女，45岁，维吾尔族，纺织工人 。患者经常头痛，心烦眠差，口干，口苦，恶心，胸胁苦满，疲乏无力，饮食尚可，大便稀，病已半年，多处治疗头痛不减，脉细无力，苔白，予小柴胡合吴茱萸汤加味 。方用：柴胡12g，黄芩10g，法半夏8g，党参10g，炙甘草6g，茯苓15g，陈皮6g，吴茱萸5g，当归10g，麦冬15g，紫苏叶6g，红枣4枚，鲜生姜3片 。5剂，水煎400mL，日1剂，2次服 。药后诸症大减，复诊时说仍要上次中药5剂 。
4.亚急性甲状腺炎案
男，47岁，2013年1月就诊 。因咽痛有异物感，时有低烧，疲乏无力，服药不见好转，去乌市医学院诊治 。诊断为亚急性甲状腺炎，要做手术，并服用激素治疗 。患者要求服中药治疗，咽痛，喉中堵感，胸闷，晚上低热38℃，口干，口苦，口中异味，饮食减少，大便黏马桶，水冲不净，小便黄，脉弦数 。予小柴胡汤加味 。柴胡15g，黄芩12g，党参10g，炙甘草6g，法半夏10g，陈皮6g，茯苓15g，金银花15g，藿香6g，佩兰10g，槟榔4g，大枣4枚，生姜3片 。5剂，水煎服 。药后咽痛明显好转，低热已除，仍口苦苔腻，尿黄，上方加生石膏30g，玄参15g，竹叶4g 。5剂，水煎服 。三诊诸症消失，仍与上方5剂，至今安好，正常上班 。
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