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肺胀的中医辨证治疗

【概述】
肺胀,古病名,为慢性病,多发于老年体虚者 。是多种肺系疾患反复发作迁延不愈,导致肺气胀满,不能敛降的一种病证 。《灵枢·胀论》篇曰:“肺胀者,虚满而喘咳 。”由此可见,本病多属本虚标实,“胀”为现象,关键在“虚” 。其临床以喘、咳痰、满为主证 。属中医学的痰饮、咳喘、虚劳、水肿等病证 。可属于现代医学肺心病,肺气胂,支气管哮喘,肺心病心衰等病范畴 。其具体临床表现为:胸部膨满,胀闷如塞,喘咳上气,痰多烦躁,心慌等症,其病程缠绵,时轻时重,日久则见面色晦暗,唇甲紫绀,脘腹胀满,肢体浮肿,甚至喘脱等危重证候 。
【病因病机】
肺胀主要是久病肺气先虚,邪之所凑 。肺为娇脏,不耐寒热,易于受邪;一旦病邪犯肺(包括外感、内伤等),邪客肺络,百脉闭塞,肺金失其肃降,使水谷精微无法布施诸脏,又以脾肾受累,脾不健运,肾不制水,水湿泛滥,上犯心肺而作惊悸、咳喘、气短、水肿等诸证 。气主于肺,肺气虚则滞,气滞则血淤,互为因果,故见面色晦暗,唇甲紫绀 。由于气道阻滞,津液代谢障碍,故而停聚成痰 。综上所述,肺胀多由虚而起 。肺虚敷布失司不能化津,脾虚升降失调不能转输,肾虚开合失常不能蒸化,遂致痰浊上渍于肺,痰淤互结,气道壅塞下无虚衰,纳气无权 。病变首先在肺,继而影响脾肾,后期病及于心 。因肺与心脉相通,肺气辅佐心脏运行血脉,肺虚治节失职,久则病及于心 。心阳根于命门真火,如肾阳不振,进一步导致心肾阳衰,可以出现喘脱危候 。
【类证鉴别】
肺胀与哮证、喘证均以“咳而上气喘满”为主证,有其类似之处 。区别言之,肺胀是多种慢性肺系疾病,日久渐积而成 。哮是反复发作性的一个独立病种 。喘是多种急慢性疾病的一个症状 。从三者的相互关系来看,肺胀可以隶属于喘证的范畴,哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀 。
【辨证论治】
1.痰浊壅肺型
症状:咳嗽痰多,色白黏腻或呈泡沫,短气喘息,稍劳即著,怕风易汘,脘痞纳少,倦怠乏力,舌质偏淡,苔薄腻,或浊腻,脉小滑(此型多见于慢性支气管炎,肺气肿缓解期 。
治法:化痰降气,健脾益肺 。
方药:苏子降气汤、三子养亲汤、大君子汤加减 。前二方功能降气化痰平喘 。但苏子降气汤偏温少,上盛兼有下虚、寒痰、喘咳为宜;三子养亲汤偏降,以痰浊涌盛,肺实喘满,痰多黏腻为宜;六君子汤健脾燥湿化痰,偏补、以脾虚兼有痰湿为宜,可作为病情稳定时之调治方 。痰多胸满不能平卧加葶苈子以泻肺祛痰 。肺脾气虚易汗、短气乏力,痰量不多酌加党参、黄芪、白术、甘草、茯苓,健脾益气,补肺固表 。痰从寒化为饮,外感风寒诱发,喘咳痰多,黏白泡沫,见表寒里饮证者,宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒化饮 。饮郁化热,烦躁而喘,脉浮,用小青龙加石羔汤兼清郁热 。
2.痰热郁肺型
症状:咳逆喘息气粗,烦躁胸满,痰黄或白,黏稠难咯 。或身热微恶寒,有汗不多,溲黄便干,口渴、舌红、苔黄或黄腻边尖红,脉数或滑数 。(本型多见于肺部疾病合并感染期)
治法:清肺化痰,降逆平喘 。
方药:越婢加半夏汤,桑白皮汤加减 。前方宣肺泄热用于饮热郁肺,外有表邪,喘咳上气,目如脱状,身热脉浮大 。后者(方)清热化痰,用于痰热壅肺,喘急胸满,咳吐痰黄或黏白稠厚者 。若痰热內盛易咯吐者加鱼腥草,瓜蒌皮,海蛤粉,风化硝,凊热滑痰利肺 。痰鸣喘息不得平卧者,加射干,葶苈子泻肺平喘;痰热伤津,口干舌燥,加花粉,知母,芦根以生津润燥;阴伤而痰已少者,酌减苦寒之味加沙参,麦冬等养阴 。
3.痰蒙神窍型
症状:神志恍惚谵妄,躁烦不安,撮空理线,表情淡漠,嗜睡昏迷,或肢体蠕动抽搐,咳逆喘促,咯痰不爽,苔白腻或黄腻,舌质暗红或淡紫,脉细滑数 。(本型可见于肺心病、肺性脑病中) 。
治法:涤痰,开窍,熄风 。
方药:涤痰汤加减 。另服安官牛黄丸或至宝丹 。涤痰汤可涤痰开窍,熄风止痉,用于痰迷心窍,风痰内盛,神识昏蒙,嗜睡痰多,肢体蠕动者 。处方:法半夏、胆南星、陈皮、茯苓、枳实、党参、石菖蒲、甘草、竹茹、生姜 。至宝丹或安官牛黄丸,以清心开窍 。若痰热内盛,身热烦躁,谵语神昏,苔黄舌红者,加葶苈子,天竺黄、竹沥;肝风內动,抽搐者加勾屯、全蝎,另服羚羊角粉;血淤明显,唇甲紫绀加丹参、红花、桃仁活血通脉,如皮肤黏膜岀血,咯血便血色鲜者,加清热凉血止血药,如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等 。
4.肺肾气虚型
症状:呼吸浅短难续,声低气怯,甚则张口拾肩,倚息不能平卧,咳嗽,痰白如沫,咯吐不利,胸闷心慌,形寒汗出,舌淡或紫黯,脉沉细数无力,或有结代(本型可见于慢性支气管炎,肺气肿缓解期) 。
治法:补肺纳肾,降气平喘 。
方药:平喘固本汤,补肺汤加减 。前方补肺纳肾,降气化痰,用于肺肾气虚,喘咳有痰者;后方功在补肺益气用于肺气虚弱,喘咳短气不足以息者 。处方:人参(党参)、黄芪、炙甘草、冬虫夏草、熟地黄、胡桃肉、坎脐益肾;五昧子、磁石、沉香、纳气归元;紫菀、冬花、苏子、半夏、橘红,化痰降气 。
若肺虚有寒,怕冷,舌淡加肉桂、干姜、钟乳石;兼有阴伤低热,舌红苔少加麦冬、玉竹、生地;气虚淤阻颈脉动甚者,面唇紫绀明显,加当归、丹参、苏木活血通脉 。如见喘脱危象者,加参附汤,送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾,回阳固脱,阳虚水泛型
症状:面浮下肢肿,甚则一身悉肿,腹部胀满有水,心悸、喘咳、喀痰清稀,脘痞、纳差、尿少、怕怜,面唇青紫,苔白滑,舌胖质黯,脉沉细 。(本型多见于肺心病、心衰阶段 。)
治法:温肾健脾,化饮利水 。
方药:真武汤合五苓散加减 。前方温阳利水,用于脾肾阳虚之水肿;后方通阳利水,配合真武汤可加强利尿消肿的作用 。处方:附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜、赤芍 。若水肿势剧加沉香、黑衄、万年青根行气逐水;血淤甚、紫绀眀显,加泽兰叶、红花、北五加皮化淤行水 。
结语:
1.肺胀一证,多见于50岁以上的患者,为多种慢性胸脑部疾病演变而成 。导致正虚于内无力卫外,易为外邪侵袭,故病情缠绵,反复难愈,逐年加重 。《内经》有“正气存内、邪不可干 。”因此在症状缓解期,无外邪时増强机体抵抗力,如锻炼身体,呼吸操,太极拳,保持呼吸道通畅;并可炖服一些胎盘,冬虫夏草等调补之品 。平时要禁烟酒,尽量避免烟尘及刺激性气味 。
2.治疗肺胀,要本虚标实,虚实夹杂,因久咳伤肺,肺虚及脾,子耗母气,脾虚生痰,痰贮于肺,痰阻气道则加重,咳喘,气虚无力排痰,则痰愈盛,肺虚及肾,肾不纳气,故动则气促难续 。肺与心脉相通,久则病及心,心阳根于命门真火,肾阳不振,导致心肾阳衰,发生喘脱等危候 。所以在治疗上要祛邪扶正相结合 。若有外邪则先祛除外邪,然后根据虚损程度进行调治 。
3.中药荆芥,在治疗肺胀中有明显效果,在肺胀神昏中,安宫牛黄丸具有明显疗效 。尤其对痰热蒙蔽型 。在危险期后,参脉饮和参脉针有益气养阴之数,对患者恢复健康颇有帮助 。
4.久病咳喘确实难治,而治疗得法效果亦佳 。肺胀治疗,要从淤论治,在处方中适当配人活血化淤之品,是提高疗效的有效方法 。如应用苏子降气汤中重用当归,平时治本可常服丹参丸,均可取得较好效果,从临床实践证实,复方丹参片,不仅通心脉,还可通肺络 。
附:慢性阻塞性肺病急性加重期——中医救治实践与诊疗规范初步方案现代医学的慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以不完全可逆性气流受限为特征的疾病状态,气流受限呈进行性发展 。如患者岀现症状加重和(或)需要增加药物治疗,称为COPD急性加重(AE-COPD),是临床常见的危急重症 。本病相当于中医学“哮病”、“喘病”、“肺胀病”、“痰饮病”等范畴,针对其临床特点,我们总结出以下中医诊治规律,并对其诊疗规范进行探讨 。
1.外寒内饮证
症状:受凉后出现咳嗽、流涕、喘促气息喉中痰声辘辘,痰色白淸稀,胸闷气憋,面色晦滞 。口不渴,或喜温饮 。舌质浅,苔薄白,脉滑,脉浮紧或弦紧治法:解表散寒,温肺化饮 。
方药:小青龙汤加减 。处方:麻黄9克,桂枝9克,细辛3克,干姜6克,法半夏15克,白芍12克,五味子9克,炙甘草6克 。
中成药:外寒内饮证,可选用小青龙颗粒,咳喘六味合剂 。
疗效评估:本期患者症状较轻,中医药治疗效果较好,可使患者病情迅速好转,是提高总体疗效的关键阶段 。
2.痰浊闭阻证
症状:咳嗽喘息,喀唾痰涏,胸肋膨满,气短不得平卧,心胸憋闷痉痛 。伴倦怠乏力,口黏纳呆,恶心便溏,苔白腻,脉弦滑 。
治法:通阳泄浊,豁痰开结 。
方药:宽胸理肺汤 。处方:法半夏、茯苓各15克,全瓜蒌30克,薤白、杏仁、陈皮、桃仁、地龙各12克,麻黄9克,甘草6克 。
中成药:脾气虚者可选用补中益气丸或黄芪颗粒,虚者可选用金水宝 。
注射剂:脾气虚者,可选用黄芪注射液静注,脾肾阳虚可选用喘可治注射液肌注 。
疗效评估:采用丝瓜蒌薤白半夏汤为主组成的宽胸理肺汤治疗本证取得良好的临床疗效 。瓜蒌薤白半夏汤是通阳泄浊,豁痰开结的代表方,有明显的镇咳,化痰平喘作用,可改善肺通气功能,改善低氧血症,降低动脉高压等作用 。
3.痰热壅肺证
症状:咳嗽气粗喘息,痰黄质稠,不易咯岀,胸满烦热,目睛胀突,口干渴欲饮,溲黄,便千 。舌红,苔黄腻或无苔,脉滑数 。
治法:清热解毒,化痰平喘 。
方药:麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减 。处方:麻黄6克,杏仁9克,生石膏24克,甘草6克,苇茎60克,苡仁30克,冬瓜仁30克,桃仁9克
中成药:痰热壅肺证可选用十味龙胆花胶囊金荞麦片,贝羚晈囊 。咳喘痰稠,大便秘结者可合用礞石滚痰丸 。
注射剂:痰热壅肺证可选用穿琥宁注射,痰热清注射液,鱼腥草注射液 。
超声雾化:鱼腥草注射液,鲜竹沥口服液超声雾化,并以氧化为动力驱动吸入 。
疗效评估:感染是 AECOPD的重要诱因临床所见,此期患者常表现为痰热蕴肺,为伏痰化热所致,与感染有关 。凊热解毒化痰是此期的重要治则 。
4.肺气郁闭证
症状:常因情志刺激而诱发,发时突然呼吸短促,息粗气憋、胸闷、咽中如窒,但喉中痰鸣不甚,或无痰声 。平素多忧思抑郁、失眠、心悸、苔薄脉弦 。
治法:开郁、降气平喘 。
方药:五磨饮子加减 。处方:木香10克,沉香10克,槟榔10克,枳实10克,天鹄10克等 。
中成药:发作与情志相关者,可用柴胡疏肝丸,兼有寒象者可服通宣理肺丸,痰量较多者,可服用竹沥化痰丸 。
疗效评估:本型患者常因情志不遂,忧思气结,气机不利,而致肺气郁痹,故保持心情开朗以配合治疗可减少复发,提高疗效 。
5.痰淤阻肺型
症状:咳嗽咯痰,喘促,气逆痰涌,胸部憋闷,唇甲青紫,肋下痞块,面青,舌质紫暗,苔薄,脉弦滑 。
治法:化痰祛淤 。
方药:桃红四物汤合葶苈大枣泻肺汤加减 。处方:当归12克,白芍12克,熟地黄9克,川芎12克,桃仁15克,红花15克,葶苈子15克,大枣4枚 。
中成药:痰淤阻肺证可选用川芎平喘合剂,淤血之象重者可加用血府淤颗粒 。
注射剂:可选用苦碟子注射液,灯盏花素注射液静脉注射疗效评估:痰和淤作为COPD的重要病理因素,二者常相互影响,互生互助,胶结难解对于热象较盛,痰黏难出,久不能愈,尤其处于急性加重期的COPD患者,在常规治疗基础上,加用活血化淤中药或中成药能显著提髙疗效,并改善患者预后 。
6.痰热蒙窍证
症状:咳逆喘促神志恍惚,躁烦不安,撮空理张,表情淡漠,嗜睡、昏迷、舌质暗红、苔白腻或黄腻,脉细滑数 。
治法:清热涤痰开窍 。
方药:涤痰汤加减 。法半夏15克,茯苓15克,胆南星10克,陈皮10克,枳实10克,石菖蒲12克,竹茹10克等 。
中成药:可选用安宫牛黄丸 。
注射剂:可选用醒脑静或清开灵注射液静脉注射 。
灌肠:可采用大承气汤加味保留灌肠,组方:生大黄15克,芒硝10克(冲),枳实30克,厚朴30克,黄芩15克,鱼腥草30克 。
疗效评估:本证病情危重,多见于肺性脑病患者,如不及时控制则预后不良,应积极救治 。中医涤痰清热开窍法可促进炎症及胶和痰液的排出 。
7.阳虚水泛证
症状:喘促气急,痰涎上涌,不得平卧,动则喘咳更甚,心悸气短,烦躁不安,尿少肢肿,形寒肢冷,腹胀,颜面灰白,口唇青紫,舌体胖,边有齿印,苔白,脉沉滑数 。
治法:温阴利水
方药:真武汤加减 。处方茯苓30克,白芍15克,白术15克,生姜15克,炮附子15克,葶苈子30克,地龙10克,大枣5枚 。
中成药:阳虚水泛证者可选用金匮肾气丸或济生肾气丸 。
注射剂:参附注射液静脉注射 。
疗效评估:COPD患者并发肺心病,右心衰,多表现为阳虚水泛证,治以温阳利水多收良效 。
【肺胀的中医辨证治疗】中医药对 AECOPD的治疗有独到的优势,能显著改善 AECOPd临床症状和提高生活质量,其辨证论治和个体化治疗方案,具有重要的临床意义 。充分发挥中医药优势,可为COPD急发期的治疗开辟新的领域 。

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