段富津酸枣仁汤加减治疗失眠不寐医案
柯某 ， 女 ， 53岁
2001年8月10日就诊 。心烦急躁 ， 彻夜难眠三年余 。患者三年前因工作问题及长期的家庭纠纷 ， 情绪刺激 ， 而出现失眠 。每晚最多睡三小时 ， 甚或彻夜不寐 。服多种镇静药难以奏效 。现症见失眠伴见乱梦纷纭 ， 头晕目眩(血压125/95毫米汞柱) ， 发热汗出 ， 入夜加重 ， 神倦健忘 ， 舌质微红苔少 ， 脉弦细涩 。
辨证为肝郁血虚 ， 神魂失养 。药用酸枣仁汤加减 。
处方：炒酸枣仁25g ， 知母20g ， 川芎10g ， 茯苓25g ， 酒白芍15g ， 当归15g ， 熟地20g ， 柏子仁20g ， 郁金15g ， 首乌藤25g ， 合欢花20g ， 炙甘草15g 。
七剂 ， 水煎服 。
二诊：自觉精神舒畅 ， 入夜亦能安睡 ， 效不更方 。
三诊：诸症均明显减轻 ， 每晚睡眠可达五小时以上 ， 乱梦亦平 ， 诸症痊愈 ， 随访三个月 ， 患者一切恢复正常 ， 未诉有失眠 。
【按】以上两例均选用酸枣仁汤为主进行加减治疗 。该方首载于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》 ， 为治疗不寐的经典方剂之一 ， 临床应用效果颇佳 。本方主治“虚劳虚烦不得眠” ， 即肝血不足、阴虚内热之证 。虚烦为辨证的关键 。方中重用酸枣仁 ， 以其味酸甘性平 ， 专入心肝之经 ， 养血补肝 ， 宁心安神 ， 为君药 。阴血不足 ， 虚热内生 ， 故臣以知母 ， 甘寒滋阴清热除烦 ， 与君药相配 ， 助其安神除烦之效 。佐以茯苓 ， 甘淡性平 ， 宁心安神 ， 健脾益智 。川芎辛散温通 ， 既能活血 ， 又能行气 ， 为“血中气药” ， 取其调畅气机 ， 舒达肝气；又肝郁欲散 ， 故以辛补之；其与君药相配 ， 酸收辛散并用 ， 相反相成 ， 奏养血调肝之功 。此外 ， 川芎辛散行气血 ， 使酸枣仁补而不滞 。甘草调和诸药；肝急欲缓 ， 以甘草之甘缓 ， 又可防川芎疏肝泄气 ， 为佐使药 。诸药相伍 ， 一则养心肝之血以宁心神 ， 一则清内热以除虚烦 。全方具有养肝宁心、清热除烦之效 ， 体现了《内经》“肝欲散 ， 急食辛以散之”“肝欲缓 ， 急食甘以缓之”的治则 。本方配伍特点是：既补肝体 ， 又利肝用 ， 酸收辛散 ， 养血调肝；既补血 ， 又清热 ， 补清结合 ， 滋阴清热而虚烦除 。
方中酸枣仁当炒用 ， 用量常在20~30g 。对于酸枣仁生熟之别 ， 《本草图经》云：“熟用疗胆虚不得眠……生用疗胆热好眠” 。肝为刚脏 ， 全赖阴血以滋之 ， 用药不宜刚而宜柔 ， 不宜伐而宜和 ， 当于甘凉、辛润、酸降、柔静中求之 ， 故方中川芎用量宜轻 ， 一般不超过10g以免辛散耗气 。然方贵配伍 ， 医贵权变 ， 在临证中尚需随症加减变化：热盛者 ， 加黄连清心火；肝郁者 ， 加郁金、合欢花以疏肝解郁安神；久病或惊悸甚者加龙骨、牡蛎以镇惊安神 。
一《中国现代百名中医临床段富津》
【段富津酸枣仁汤加减治疗失眠不寐医案】【按语】患者因工作及家庭纠纷所困扰 ， 长期情志刺激导致心神被扰 ， 肝气郁滞；肝气不疏 ， 郁而生火 ， 火扰心神 ， 出现失眠、发热汗出等症；肝气郁滞日久 ， 导致肝血瘀滞 ， 肝血不充 ， 肝血不足则肝魂难藏 ， 出现乱梦纷纭；气血不足无以上荣脑窍 ， 则头晕目眩 ， 神倦健忘；脉弦细涩为肝郁气滞 ， 肝血不足的表现 。故用酸枣仁汤补肝安神 ， 加上四物汤补血养阴 ， 郁金疏肝泄热 ， 柏子仁、首乌藤、合欢花加强解郁安神之功 。总的来说 ， 患者之病最初的病因为情志刺激导致的肝气不疏 ， 进而导致肝气郁滞 ， 气滞日久导致血瘀 ， 血瘀日久导致血少 ， 血不荣神 ， 导致失眠为主症的疾病 ， 治以舒肝养血活血为主 ， 加之安神之品 ， 则不寐可疗 。
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