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尿失禁 针药结合治疗膀胱失约案

患者郭某 ， 女性 ， 34岁 ， 已婚 ， 承德市丝绸厂工人 ， 于1998年5月14日就诊(戊寅年丁巳月辛酉日) 。
患者病史12年 ， 缘于12年前婚后怀孕3个月开始出现尿频、尿急、尿失禁 ， 因为怀孕 ， 未予治疗 ， 直至正常分娩一婴儿后仍尿频失约至今 ， 12年来多方治疗 ， 一直无明显疗效 。也曾应用中西药物(具体用药不详)和针灸等治疗未效 ， 于今日经他人介绍来我院门诊求余治疗 。
査患者发育正常 ， 营养中等 ， 体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征正常 ， 心肺、肝脾等检查无异常所见 。自诉尿频、尿急、尿意窘迫、尿意频频、屡屡入厕 ， 然尿量少 ， 稍迟则尿失禁 ， 便污衣裤 ， 白昼时稍好一些 ， 每至夜晚则剧 ， 每夜约10余次 ， 量少而频 ， 影响睡眠 ， 稍迟则污染被褥 ， 伴有腰酸、口淡不渴、乏力神疲、饮水不多 ， 大便正常 。査尿常规、肾功能、B超双肾、膀胱均无异常 ， 化验血糖及头颅、垂体、肾上腺CT检查亦无异常 ， 舌质红苔薄白 ， 脉沉弦细 。临床辨病为膀胱失约 ， 证属中气下陷、肾关不固、浮胞失约、气化不利 。治当针药结合 ， 以固浮缩尿、益气升提、益肾化气之法 ， 仿补中益气、缩泉丸方参合用之 ， 处方如下：
枳壳60克 ， 生甘草30克 ， 益智仁12克 ， 乌药6克 ， 山药12克 ， 炙黄芪12克 ， 柴胡10克 ， 升麻5克 ， 天仙子2克 ， 3剂 。
煎服法：每日1剂 ， 水煎2次合并一处分早晚2次服 ， 食前温服 ， 忌食辛辣、油腻 ， 勿饮茶水及咖啡等饮料 。
针刺取穴先取太溪、三阴交 ， 平补平泻 ， 气海、关元、归来、水分、百会穴 ， 毫针刺用补法 ， 留针20分钟后 ， 再取俯卧位 ， 取肾俞、膀胱俞、关元俞以毫针刺 ， 八髎穴毫针刺 ， 平补平泻法 ， 肾俞、膀胱俞、关元俞则用补法 ， 均留针20分钟以上 ， 每日1次 ， 10天一个疗程 。
二诊：治疗3天后 ， 尿频症状略有好转 ， 仍尿频、尿失禁 ， 舌脉同前 ， 考虑病重药轻 ， 乃重改处方如下：
枳壳60克 ， 生甘草30克 ， 生黄芪30克 ， 党参15克 ， 柴胡10克 ， 升麻10克 ， 白术12克 ， 陈皮12克 ， 益智仁15克 ， 乌药10克 ， 山药15克 ， 桑螵蛸12克 ， 山萸肉10克 ， 复盆子12克 ， 天仙子1克 ， 8剂 。
煎服法同上不变 ， 连服8剂 ， 继续配合针刺治疗 。
三诊：针药结合治疗8天后 ， 症状好转 ， 神疲乏力明显减轻 ， 尿频尿急好转 ， 仍偶有尿失禁、失眠、心烦 ， 舌转暗红 ， 少苔 ， 乃于上方中去参、芪、升、柴、白术、陈皮 ， 加黄连10克、肉桂3克、五味子10克、炒枣仁30克、夜交藤30克 ， 继服6剂 ， 配合针刺治疗不变 。四诊：又经针药结合治疗6天后 ， 症状基本消失 ， 尿失禁已消除 ， 夜间排尿次数明显减少 ， 睡眠好转 ， 仅时有尿频和尿意窘迫感 ， 已能基本控制排尿 ， 决定继续予以针刺治疗一个疗程10天 ， 并将上方加10倍剂量 ， 研细面 ， 蜜丸9克重 ， 每次服两丸 ， 每日2~3次 ， 温开水送下 ， 常服以巩固疗效 。
后经观察追访 ， 患者完全恢复正常 ， 12年痼疾得以消除 ， 患者欣喜非常 ， 反复致谢 ， 乃嘱其静心调养 ， 未再复发 。
按语：本病当属现代医学之“神经性膀胱功能障碍” ， 妇产科产后“张力性尿失禁”之范畴 。“神经性膀胱功能障碍”中又分为无抑制性、感觉麻醉性、运动瘫痪性、反射性及自主性等几种类型 ， 本例介于无抑制性和反射性膀胱功能障碍范围之内 ， 因系妊娠期及分娩后出现的情况属于产后“张力性尿失禁” ， 可能由于支持膀胱底及上2/3尿道的组织发生松弛所致 ， 但无法解释本例患者尿频、尿急及夜间之尿失禁的发生 。因此可以认为本例为张力性尿失禁与抑制性或反射性膀胱功能障碍的混合型 ， 有许多患者在临床上很难截然划分 。
中医对尿失禁一证早有论述 ， 最早为“遗溺” 。如《黄帝内经·素问》宣明五气论云：“膀胱不利为癃 ， 不约为遗溺 。”《黄帝内经·灵枢》邪气脏腑病形篇云：“肝脉微滑为遗溺 。”《黄帝内经·灵枢》九针篇云：“膀胱不约为遗溺 ， 下焦溢为水 。”汉·张机《伤寒论》中称为“遗尿”“失溲” 。如“三阳合病 ， 腹满身重 ， 难以转侧 ， 口不仁面垢 ， 谵语遗尿 。”又如“若被下者 ， 小便不利 ， 直视失溲 。”
至隋·巢元方《诸病源候论》中单列“小便不禁候”和“产后遗尿” ， 将小便失禁和产后由于分娩损伤膀胱的遗尿做了明确区分 。《诸病源候论》小便不禁候云：“小便不禁者 ， 肾气虚 ， 下焦受冷也 。肾主水 ， 其气下通于阴 。肾虚下焦冷 ， 不能温制其水液 ， 故小便不禁也 。尺脉实 ， 小腹牢痛 ， 小便不禁 。尺中虚 ， 小便不禁 。肾病小便不禁 ， 脉当沉滑 ， 而反浮大 ， 其色当黑反黄 ， 此土之克水 ， 为逆不治 。”《诸病源候论》产后遗尿候云：“因产用气 ， 伤于膀胱 ， 而冷气人胞囊 ， 胞囊缺漏 。不禁小便 ， 故遗尿 。多因产难所致 。”明·赵献可《医贯》云：“大抵不禁之病 ， 虚火多而实热少 。”明·张介宾《景岳全书》强调：“遗溺一证 ， 有自遗者 ， 于睡中而遗失也 。有不禁者 ， 以气门不固 ， 而频数不能禁也；又有气脱于上 ， 则下焦不约而遗失不觉者 ， 此虚极之候也 。”清·李用裤《证治汇补》云：“遗溺 ， 因上焦虚者 ， 宜补肺气；下焦虚者 ， 宜固膀胱；夹寒者 ， 壮命门阳气 ， 兼以固涩；夹热者 ， 补肾、膀胱阴血 ， 佐泻火 。”清·何梦瑶《医碥》云：“不知而出为遗 ， 知而不能忍为不禁 ， 比小便数为甚 ， 故另为一类 。”近代谢观《中国医学大辞典》中称：“按此证多由肾、小肠、膀胱三经气虚所致；而内经有推及肺、肝、督脉者 ， 盖因肺主气 ， 能下降生水而输于膀胱 ， 肺虚则不能为化气；肝、督二经之脉 ， 并随阴器系廷孔 ， 病则荣卫不至 ， 气血失常 ， 不能约束水道之窍 ， 故皆遗溺不止 。”近人印会河《中医内科新论》中更认为无梦而遗尿者这乃阳气虚不能固摄小便引起 ， 须与有梦遗尿相区别 。以上大概为中医对尿失禁病因病机、诊断、治疗的认识 。
【尿失禁 针药结合治疗膀胱失约案】本例患者发生于怀孕及产后 ， 久治不愈 ， 已历12年 ， 膀胱失约 ， 脬胞不固 ， 尿频、急、量少、屡屡失禁、入夜尤甚 ， 伴腰痛、口淡不渴、神疲乏力者 ， 中气陷于下 ， 肾气虚于内 ， 气化不利 ， 开合失司 ， 故一为固脬缩尿 ， 二则益气升提 ， 三乃益肾化气 ， 合用为法 ， 方用大剂枳壳以固脬胞 ， 乃余个人之心得 ， 有悖于古人 ， 古人称其破气 ， “冲墙例壁” ， 实则临床用于脏器下垂 ， 脬胞不固屡有良效 ， 乃因其具有兴奋平滑肌之效 ， 必须重用之；大剂量生甘草乃“甘守津环”之意 ， 益气补中 ， 存其津液也；益智、乌药、山药乃缩泉丸之意 ， 温肾化气以缩尿 ， 黄芪、升、柴以升提中气 ， 妙用天仙子一味 ， 一般认为其止痛、祛风等 ， 殊不知本品乃治尿频之佳品 ， 然系有毒之药 ， 量不可过大 。又虑其病久难治 ， 结合针刺之法 ， 取太溪原穴 ， 三阴交乃三阴交会穴 ， 以固肾化气；气海、关元、归来、水分以固脬胞缩尿而止遗；百会补之以升提中气 ， 加肾俞等背俞穴结合八髎穴以疏导经气 ， 恢复开合之机 ， 针药结合治疗3天 ， 尿频好转 ， 失禁如故 ， 虑其病重药轻 ， 乃大剂枳壳、甘草、补中益气汤合缩泉丸方中加桑螵蛸、山萸肉、复盆子以固涩止遗 ， 又经8天治疗 ， 症状已明显好转 。然患者心烦、失眠 ， 舌红 ， 少苔 ， 心肾不交之兆也 ， 乃去补中益气 ， 而加黄连、肉桂、交泰丸之意以交通心肾 ， 五味子、枣仁、夜交藤以养心安神 ， 再用6天后得以临床控制 ， 最后用针刺之法巩固疗效 ， 为防复发 ， 改汤为丸 ， 配成药丸以便常服 ， 最终使12年之顽疾得以消除 ， 取效之关键在于中西理论之结合 ， 临证权变 ， 圆机活法 ， 不拘一格 ， 而又能将针与药结合施治 ， 是提高临床疗效的重要手段 。

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