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章次公治疗失眠不寐医案

梁男

夜难成寐 ， 多梦 ， 心悸 ， 古人以为肝虚 ， 以肝藏魂故也 。凡补肝之药 ， 大多有强壮神经之功能 。
明天麻9g ， 杭白芍9g ， 稳豆衣12g ， 大熟地12g ， 当归身9g ， 炙远志5g ， 炒枣仁9g ， 抱茯神9g ， 潼沙苑9g ， 柏子仁9g ， 黑芝麻12g 。
二诊：寐为之酣 ， 悸为之减 ， 但多梦则如故 。
【章次公治疗失眠不寐医案】大熟地18g ， 当归身9g ， 杭白芍9g ， 山萸肉9g ， 五味子5g ， 菟丝子9g ， 炙远志5g ， 抱茯神9g ， 潼沙苑9g ， 首乌藤12g ， 左牡蛎30g 。
【按】肝血虚一方面可导致心失供养 ， 另一方面 ， 又可使肝阳偏亢 ， 上扰心神 ， 而为心悸、失眠、多梦等症 。初诊用地、芍、归、沙苑、芝麻养肝阴 ， 补肝血；天麻平肝镇静；枣仁、柏子仁、茯神、远志养心宁神 。古人有“乙癸同源 ， 肝肾同治”
之说 ， 故二诊在上方基础上加补肾药 ， 加强强壮调整作用 ， 以巩固疗效 。一《章次公医案》
【按语】梁男一案 ， 章公辨为肝虚不藏魂 。何谓魂?《灵枢·本神》谓“随神往来者谓之魂” ， 魂为神所化 ， 随神往来 ， 昼则魂精于外 ， 夜则魂得静藏 。肝虚是指阴血不足 ， 《灵枢·本神》载“肝藏血 ， 血舍魂” ， 阴血不足 ， 静藏之力不及 ， 则魂藏不定 ， 是故夜则魂扰难成寐 ， 虽寐亦杂梦纷飞难成眠；魂不定亦扰神不安或阴血不足而心神失养 ， 则可发为心悸 。治疗大法总以补益阴血、安魂定志为主 。
药用熟地、当归、白芍、黑芝麻、柏子仁质阴柔润之品以补阴血不足 ， 炒枣仁、炙远志、抱茯神安魂定志、养心宁神 ， 稽豆衣甘平 ， 滋阴养血 ， 平肝益肾 ， 潼沙苑甘温 ， 温补肝肾 ， 稽豆衣、潼沙苑同熟地、黑芝麻以成“乙癸同源 ， 肝肾同治”之说 。
天麻甘、辛 ， 性平 ， 《本草纲目》载“乃肝经气分药 ， 入厥阴肝经” 。
《药性论》载其可疗“多惊失志” ， 其一味辛甘化阳 ， 又入肝经气分 ， 使得大队滋阴补血之品不至黏腻不化 ， 又助阴血得以上呈而养心宁神 。失眠一症 ， 西医有神经衰弱之说 ， 但不完全对应 。
“凡补肝之药 ， 大多有强壮神经之功能” ， 大抵针对此说 。
姚男
头昏 ， 夜难安寐 ， 口干唇碎 ， 服西药七八月无效 。每夜必饮水数次 ， 否则口干不可名状 ， 影响睡眠 。察其舌色淡白无华 ， 按其脉沉细无力 ， 不能以为热证而投凉 。
附块6g ， 生白术12g ， 熟地30g ， 五味子5g ， 党参12g ， 怀牛膝12g ， 麦冬10g 。
二诊：很有效 ， 口干没有从前严重 ， 夜寐也较安 。原方去牛膝 ， 加当归、枣仁 。
【按】本案失眠而兼口干、唇碎、每晚渴饮 ， 似为热证 ， 但据脉象、舌色 ， 非实火而为虚火 ， 即肾水亏不能上济于心 ， 心火内炽 。方用熟地、牛膝补肾阴 ， 麦冬、五味养心阴 ， 参、术益脾气 ， 复用大辛大热之附子引火归原 ， 是为反佐之法 。
一《章次公医案》
【按语】此案甚佳 ， 除外其效验 ， 单说章老之辨证思维 ， 实当我辈后学效仿之 。姚男 ， 夜难安寐 ， 口干欲饮 ， 入夜尤甚 ， 以上看似火热证 ， 然舌淡苔白 ， 脉沉细无力 ， 皆是虚证 。本案抓住舌脉 ， 所谓“治病求本” 。章老辨为肾水亏浮阳上扰 。昼日阳受气而起 ， 故得寤 ， 夜则阴受气而卧 ， 故得寐 。姚男肾水亏而无阴受气 ， 气扰于阳而静藏不能 ， 故难安寐；气扰于阳、阳动蒸津 ， 此非为生理之阳 ， 又本为津少 ， 愈蒸愈少而口唇干渴难耐 ， 亦必扰眠不能 ， 此患所饮之水必从小便而出 ， 当有饮不解渴一症 。治法当滋补肾水 。重用熟地 ， 味厚气薄、可补五脏之真阴 ， 怀牛膝苦甘酸平 ， 性专下行 ， 既补助肾阴又使得气下行而阴静得藏 。党参、麦冬、五味子 ， 仿生脉散之义 ， 又得白术助中焦之力 ， 使得阴生而又可灌注全身；附子辛温大热 ， 使“阴得阳升而泉源不竭” 。此案有三妙：一妙在于其抓舌脉 ， 辨证精当；二妙在于不用一味安神之品 ， 而得眠佳；三妙在于用附子一药 ， 成全方画龙点睛之笔 。
谢男
胃不和则卧不安 ， 多见于思虑过度而胃肠机能衰弱者 。
《内经》半夏秫米汤
非安眠之方 ， 健胃整肠 ， 自然遂之入梦 。
法半夏9g ， 北秫米15g ， 山萸肉6g ， 炒枣仁9g ， 茯苓、茯神各12g ， 怀山药9g ， 白芍9g ， 首乌藤12g ， 柏子仁12g ， 太子参9g 。
【按】此用半夏秫米汤和胃化痰 ， 兼用养心神、补肝阴之品 。
一《章次公医案》
【按语】“胃不和则卧不安”是《下经》语 ， 在《素问·逆调论》中被岐伯引用以解释“阳明逆 ， 不得从其道 ， 故不得卧也”这句话 。半夏秫米汤出自《灵枢·邪客》：“饮以半夏秫米汤一剂 ， 阴阳已通 ， 其卧立至” 。此案除不寐外 ， 无及他症 ， 亦无舌脉 ， 观章公意 ， 为脾胃功能下降而痰浊滋生 ， 扰碍正常精微津液的化生布散 。病机责之痰浊逆而扰神 ， 发为不寐 。方主以半夏秫米汤 ， 半夏辛温通导痰浊 ， 秫米甘凉补虚共成补虚泻实、“决渎壅塞”之功 ， 可使“经络大通 ， 阴阳和得”；炒枣仁、首乌藤、云苓神、柏子仁、山萸肉、白芍养阴安神 ， 太子参、山药益气养阴 ， 助长阳明之气 ， 以佐半夏祛邪 ， 且使阴柔之品得以和化 。诚然 ， 半夏秫米汤非安眠之方 ， 疾却可愈 ， 此正是中医之妙也 。
周女
病失眠已久 ， 最近时时作哕 ， 苔白腻满布 。因其以往叠用滋阴安神剂无效 ， 《内经》云“胃不和则卧不安” ， 当先从治胃入手 。
炮附块9g ， 大川芎9g ， 姜半夏24g ， 北秫米12g ， 香甘松9g ， 炙甘草3g ， 肉桂末1.9g(分三次吞) 。
【按】“胃不和则卧不安” ， 为胃有宿食 ， 或变生痰湿、痰热 ， 影响心神所致 。
此病人苔白腻 ， 作哕 ， 为脾阳虚不能运化水湿 ， 生痰壅遏于胃 ， 以致胃不和 。方用桂、附温阳 ， 阳气充足则湿可化；姜夏、秫米、甘松和胃除痰 ， 胃和则心神安 。
川芎一味 ， 王好古谓其能“搜肝气 ， 补肝血 ， 润肝燥 ， 补风虚” 。现代药理研究证实 ， 该品能抑制自发活动 ， 还能延长戊巴比妥钠的睡眠时间 ， 有良好的安眠作用 。辨证准确 ， 施方中肯 ， 疗效自然得心应手 。
——《章次公医案》
【按语】本患叠用滋阴安神剂无效 ， 查舌苔白腻满布 ， 又时时作哕 ， 皆为中焦湿浊滞塞 ， 浊气上逆 。故治法以温振阳气、通导痰浊为主 ， 主方半夏秫米汤 。此案重用半夏 ， 味辛畅通气机 ， 性温可化痰浊 ， 《医学启源》载其“治寒痰及形寒饮冷伤肺而咳 ， 大和胃气 ， 除胃寒 ， 进饮食” 。北秫米味甘性微寒 ， 可祛风除湿 ， 和胃安神 。二者合用 ， 可使胃气和而痰浊化 。香甘松味辛甘 ， 性温 ， 《本草纲目》载“甘松 ， 芳香能开脾郁 ， 少加入脾胃药中 ， 甚醒脾气” ， 川芎辛温 ， 《本草汇言》载“川芎 ， 上行头目 ， 下调经水 ， 中开郁结 ， 血中气药” ， 二药共行醒脾胃、畅气血之用 。肉桂、附子辛温之品 ， 振奋阳气 ， 共助半夏温化湿浊 。甘草和胃 。此案辨证精确 ， 用方配伍严谨 ， 当时时玩味之 。
周男
苦失眠 ， 头晕时痛 ， 梦多 。此方乃中医之镇静剂 ， 神经衰弱之失眠宜之 。
附块5g ， 天麻9g ， 川芎3g ， 五味子9g ， 当归9g ， 延胡索9g ， 枣仁9g ， 珍珠母12g 。
【按】方用宁心安神之品 ， 加息风、镇静、镇痛药 。其中川芎兼补肝血 ， 治血虚头痛 ， 延胡索镇痛 ， 且具良好的催眠安定作用 。
先生曾指出：“根据实践经验 ， 有些失眠患者 ， 单纯用养阴、安神、镇静药效果不佳时 ， 适当地加入桂、附一类兴奋药 ， 每可奏效” 。这个经验可供今后进一步验证 。
—《章次公医案》
【按语】周男一案 ， 以眠为苦 ， 头晕时痛 ， 多梦 ， 此为肝虚风阳上扰证 。炒枣仁、当归、川芎、五味子酸甘温润 ， 养肝体以成静收之用；天麻 ， 《药性论》称其为定风草” ， 用治肝风内旋之头晕头痛 ， 珍珠母咸寒 ， 《中国医学大辞典》载“此物(珍珠母)兼入心、肝两经 ， 与石决明但入肝经者不同 ， 故涉神志病者 ， 非此不可” ， 二者共用 ， 肝体得静而风阳得消；延胡索辛苦温 ， 既可防大队阴柔之品滋腻 ， 又可畅通血气；附子一味 ， 别有微义 。章老根据临床经验用之 ， 实为心得 。
失眠之患 ， 阴虚者多见 ， 多久服阴柔镇静安神之品 ， 或病程较久 ， 阳气委顿 ， 此时加用附子 ， 有振奋阳气、流通气血之效 。
雷女
夜晚难以入睡 ， 服安眠药亦无济于事 ， 偶尔入睡 ， 则乱梦纷纭；因而白昼疲惫不堪 ， 每晚饭后则其精神特别兴奋 。此属虚火 。
川连3g ， 黄芩6g ， 生白芍18g ， 阿胶30g(分冲) ， 枣仁18g ， 茯神18g ， 鸡子黄2枚(分冲) 。
二诊：连服五剂 ， 失眠情况已有显著改善 ， 晚上精神不如前之兴奋 ， 头胀 ， 有时昏沉 。
枣仁30g ， 川芎9g ， 知母12g ， 茯神18g ， 远志9g ， 清炙草3g 。
【按】证属阴虚火旺 ， 治以黄连阿胶汤滋阴降火 ， 佐以养心安神 。药证相合 ， 收效甚捷 。二诊用酸枣仁汤 ， 清肝宁心 ， 安神镇静 ， 更以归脾汤两补心脾 ， 扶助根本 。一《章次公医案》
【按语】黄连阿胶汤首载于《伤寒论》 ， “少阴病 ， 得之二三日以上 ， 心中烦 ， 不得卧 ， 黄连阿胶汤主之” 。此为阴血不足 ， 虚火扰心证 。治疗大法养阴安神、清泻虚火 。方中重用血肉有情之品阿胶 ， 配以鸡子黄 ， 直入血脉而养心安神；芩、连苦泻虚火而使志宁；白芍、枣仁、茯神酸甘养阴 ， 宁志安神 。全方小而精当 ， 直中病所 ， 故效亦捷 。二诊 ， 心血渐充 ， 虚火已泻 ， 失眠改善 。却增头胀、昏沉二症 ， 为肝血不足 ， 风阳内扰 ， 故改方酸枣仁汤 。此方出于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》 ， “虚劳虚烦不得眠 ， 酸枣仁汤主之” 。方中重用酸枣仁 ， 《别录》载其“主烦心不得眠 ， 脐上下痛 ， 血转久泄 ， 虚汗烦渴 ， 补中 ， 益肝气 ， 坚筋骨 ， 助阴气 ， 令人肥健” ， 伍以川芎 ， 补肝体而行肝用；知母苦、甘 ， 寒 ， 甘寒既可养肝阴 ， 又能凉肝泻火 ， 茯神、远志安神定志 ， 清炙草和胃 。另以归脾丸睡前服用 ， 继以补益心脾气血、宁神益志 。
吴女
产后思虑劳烦 ， 脑力受其打击者良巨 ， 以致辗转难以入眠 。
酸枣仁9g ， 知母9g ， 煅牡蛎30g(打) ， 北秫米9g ， 粉草2.4g ， 大川芎5g ， 抱木神9g ， 仙鹤草15g ， 怀山药9g ， 川雅连0.6g ， 上安桂0.6g(研吞) 。
【按】酸枣仁汤适用于肝郁日久化火 ， 上扰心神之失眠 。此案起于产后思虑劳烦 ， 故甚为惬当 。黄连、肉桂同用 ， 名交泰丸 ， 黄连清心火 ， 肉桂温肾阳 ， 引火归原 。
—《章次公医案》
【按语】吴女产后 ， 为阴血不足之体 ， 加之思虑劳烦 ， 阴血更损 ， 精神失养 ， 发为不寐 。治法助养阴血为主 。主方酸枣仁汤 。此方酸甘益养肝、心之阴 ， 又可畅通血气；阴血不足之体 ， 除直接补益阴血外 ， 更关键要助养脾胃之气 ， 使其自生 ， 山药、北秫米、粉草、仙鹤草养阴益气 ， 具有强壮补虚之效；煅牡蛎、抱木茯神收摄心神；配以交泰丸 ， 使心火清、虚火收 ， 以成酸枣仁汤之用 。
冯男
失眠已历一月 ， 平素胃肠不健 。
酸枣仁12g ， 川芎6g ， 知母9g ， 柏子仁12g ， 当归9g ， 抱茯神12g ， 首乌藤9g ， 煅牡蛎24g(先煎) ， 炮附子2.4g ， 炙草3g 。
【按】方用酸枣仁汤宁心除烦以治失眠 。用少量附子振奋中阳 ， 以健胃肠 。
——《章次公医案》
【按语】冯男失眠 ， 已历一月 ， 章公辨为肝虚神魂失养证 ， 治法补肝虚宁神魂为主 ， 主方酸枣仁汤 。此方清养兼用、气血同畅 ， 又配以当归、柏子仁 ， 增强其养阴血之效；首乌藤、煅牡蛎收摄心神 ， 宁神安魂；附子为佐 ， 振奋阳气 ， 气血得行、营卫得通则眠愈 。

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