腹股沟疝最全面的超声诊断（有图有病例）( 三 )
图9 22岁 ， 男 ， 腹股沟区正常解剖 。 （A）沿腹股沟管扫查显示精索（箭头） ， 内有多种回声 ， 低回声血管位于腹壁下动脉（E）及髂外动脉（A）的上方 。 沿动脉的短轴扫查 。 右边为内侧 。 （B）沿腹壁下动脉（E）扫查显示精索（箭头） 。 缩写：A ， 髂外动脉 。
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困难疝内容物无运动检查者主要依赖于在腹内压增加时疝的运动来确立诊断 ， 尤其是疝比较小或不含肠道的脂肪性疝 。 疝无运动发生于疝内容物无运动或屏气增加腹压程度不够 。 在这种情况下 ， 疝不能被鉴别（图10） 。 这种情况对于股疝很重要 ， 因为股疝小 ， 临床上很难诊断 。 对于肠疝 ， 根据疝周围的液性暗区、疝内脂肪回声对的变化、以及疝周围组织的水肿可以做出诊断 。
精索的运动在屏气增加腹压过程中 ， 正常的精索在腹股沟管内约有12.5px的运动（见图9） 。 精索的运动可能和斜疝的运动相混淆 。 通常 ， 斜疝沿着腹股沟管运动 ， 使腹股沟管扩张 ， 引起腹股沟管体积明显改变 。 在此情况下 ， 严腹股沟管横轴扫查可见扩张的腹股沟管以及沿着腹股沟管的疝的运动 。 相反 ， 精索沿着腹股沟管运动但没有腹股沟管的扩张 。
图10 29岁 ， 女 ， 手术松解左侧股疝 ， 从腹腔内所见 ， 超声未探及 。 术中所见约位于腹股沟韧带内侧（黑线） ， 腹壁下动脉（直的白箭头） ， 海氏三角（H） ， 髂外静脉（V） ， 模糊不清的髂外动脉（aa） ， 股管（f） ， 被松解的脂肪性股疝（直的黑箭头） 。 注意腹股沟管深环内侧（弯箭头）和钳子（*）正在处理的从腹股沟深环到腹股沟管的脂肪（亦被称作圆韧带脂肪瘤（L））
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正常腹腔内容物的运动这种困难通常发生在较瘦的患者 。 在仰卧位 ， 腹股沟区 ， 前腹壁可能与后腹壁相互接触 。 在腹股沟区 ， 腹腔内容物远离此区 ， 因此没有腹腔内容物将前后腹壁分开 。 当腹压增加时 ， 腹腔内容物离开腹腔进入腹股沟区 。 当沿腹股沟管运动时 ， 腹腔内容物的运动可能被误解 ， 因为其运动与超声探头平行 。 而错误诊断为腹股沟斜疝 。 这种错误之所以发生是因为超声探头视野小、高频探头扫查深部组织受限、在腹股沟区从浅部到深部扫查辨别软组织平面有困难（图11 A ， B） 。 解决的办法是让患者持续屏气保持腹腔正压以识别腹腔内容物 。 这一困难主要存在于不能识别腹腔内容物 。
图11 49岁 ， 女 ， 正常腹腔内容物运动 。 仰卧位 ， 前后层壁腹膜很难鉴别 。 在腹股沟区矢状位扫查显示：（A）前后腹壁相互接触 ， 中间无腹腔内容物 。 箭头所示被薄片状腹腔内积液所分隔的腹膜 。 （B）在屏气增加腹压过程中 ， 壁层腹膜（箭头）被腹腔内容物所分离 ， 此例是肠道（B）进入腹股沟区 。
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髂腰肌运动在仰卧位 ， 为增加腹压 ， 患者可能会使臀部屈曲 。 髂腰肌的收缩可能被误认为是小的疝朝向探头的运动 。 这种情况通常发生于很瘦或肌肉发达的患者 ， 其髂腰肌在超声下相对突出 。
直疝像斜疝偶尔 ， 直疝直接朝向探头运动 ， 然后出乎意料通过平行与探头的组织平面 。 如果其运动方向沿着腹股沟管 ， 在表面看起来就像斜疝 。 当然 ， 如果确定疝囊颈位于腹壁下动脉内侧腹股沟韧带头侧 ， 则能确定直疝的诊断 。
超声技术本身的不足放置于腹股沟区超声探头压力过大可能会掩盖可诱导性疝的检出 。 在屏气增加腹压过程中 ， 不能正确扫查整个海氏三角区或腹股沟疝修补后的补片的整个边缘 ， 可能会遗漏直疝或复发性疝 。
在屏气增加腹压的正压期 ， 股静脉扩张 ， 这一现象可能被误认为是股疝 。 因为超声探头视野小 ， 有时需要将腹壁的运动与疝鉴别 。 这种情况在肌肉发达的患者伴外侧腹壁疝时可能出现 ， 此处 ， 腹直肌与腹壁斜肌之间的运动是朝向超声探头的 。 通过扫查整个前腹壁 ， 其运动的全貌有助于疝与正常运动的鉴别 。 正常的运动不会使腹膜外脂肪和肠道向前通过半月线 ， 此处是外侧腹壁疝的疝囊颈所在之处 。
并发症腹股沟疝可能伴有腹股沟区不适或不美观的一过性肿块 。 其典型的并发症为因为腹腔内脏器的膨出血流受阻 ， 导致其脏器血供受损 。 在腹股沟区 ， 尽管肠道是最常见的形成疝的腹腔内脏器 ， 但是卵巢、膀胱、和阑尾也是形成疝的腹腔内脏器 。 难复性疝是指疝内容物很难回复到腹腔正常位置的疝（图12 A ， B） 。 梗阻性疝是指在疝的部位存在肠梗阻 ， 但肠道有生机 。 绞榨性疝是指疝内肠道血供受损 ， 引起肠道缺血坏死 。 股疝因为疝囊颈窄且股管壁坚韧最易发生绞榨 ， 直疝因为疝囊颈宽而不易发生绞窄 。 难复性疝肠壁增厚 ， 有疝囊内积液和疝内肠管内积液 。 如果疝内肠管坏死 ， 则其肠蠕动消失且不能探及血流 。 肠壁内有气体、腹腔内游离气体或疝囊内游离气体则提示肠管坏死 。 如果疝内容物仅为脂肪 ， 在超声下疝囊积液可能是难复性疝的唯一征象（图13） 。
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