腹股沟疝最全面的超声诊断（有图有病例）( 二 )
图8 41岁 ， 女 ， 左侧外侧腹壁疝 ， 内容物为肠（B）和腹膜外脂肪（EF） ， 通过腹直肌（R）和腹外斜肌群（F）之间半月线向外突出 。 疝向上突入腹外斜肌腱膜的深层（弯箭头） ， 这就解释了临床上隐匿性外侧腹壁疝伴平面间分离的现象 。 矢状面扫查 。
本文插图
屏气对检查的重要性屏气增加腹压是超声检查的重要组成部分 。 在屏气增加腹压的过程中 ， 疝内容物的运动有助于确定疝的诊断 ， 尤其是无肠道和积液的脂肪性疝 。 不进行这种屏气增加腹压的实验 ， 内容物为脂肪的小疝很难同周围脂肪组织相鉴别 ， 只有通过这种实验 ， 才能确定这种疝的存在 。 在屏气增加腹压时 ， 相对于超声探头的运动方向有助于确定疝的类型 ， 如直疝、斜疝还是股疝 ， 不同的疝 ， 当探头位于疝囊颈时 ， 其相对于探头的运动方向是不同的 。 疝的超声表现主要取决于疝内容物 ， 肠道表现为蠕动 ， 脂肪组织表现为高回声 。
一般讲 ， 在屏气增加腹压过程中的正压期 ， 疝的运动最容易识别 。 令人感兴趣的不是正压期扫查感兴趣的部位 ， 而是松弛期运动探头进行其他的检查 。 偶尔 ， 疝在松弛期可能被识别 ， 可见疝内容物通过疝囊颈回纳入腹腔 。 作者的经验是在屏气增加腹压的过程中对全部相关区域进行扫查 。
因为腹股沟区通过腹前壁 ， 除显著肥胖患者外 ， 可用9MHz或更高频率的探头进行扫查 。 不管是否使用补片 ， 曾经有过疝手术史有助于扫查 。 肥胖和多次生育使腹股沟区结构松弛 ， 邻近的手术疤痕使局部解剖变形 ， 所有这些因素在超声扫查时均应予以考虑 。
即使患者主诉有腹股沟疼痛或不适 ， 也不一定能扫查出疝 。 在这种情况下 ， 当扫查不适区域时 ， 外科医生要进行鉴别 。 当然 ， 超声所能探测到的意外异常都有益于临床诊断 。
伴随腹股沟区的暴露 ， 可在矢状面扫查识别脐以下的腹直肌外缘 。 沿着腹直肌外缘扫查 ， 可识别腹壁下动脉 ， 它穿入腹直肌下面（图2） 。 就在腹壁下动脉穿入腹直肌外缘的上面 ， 腹壁存在一薄弱处 ， 此处易发外侧腹壁疝 。 此处之所以是一腹壁薄弱处是因为是腹直肌鞘移行处 ， 由完全包裹腹直肌（弓状线上方）到仅包裹腹直肌前面（弓状线下面） 。 外侧腹壁疝的疝囊颈位于腹直肌外侧缘与腹斜肌群（半月线）之间 。 通过扫查这一区域并使用屏气增加腹压 ， 外侧腹壁疝可以被识别 。 在其疝囊颈部 ， 外侧腹壁疝运动方向为通过半月线直接朝向探头 。
腹壁下动脉可从其穿入腹直肌处一直追踪到其髂外动脉起始处 ， 其构成了海氏三角的外缘 。 就在髂外动脉发出腹壁下动脉处的尾侧即是腹股沟韧带 ， 从此点到耻骨结节为其内侧部分 。 旋转超声探头使之平行此线 ， 可见腹股沟韧带（图1、3） ， 它构成了海氏三角的下缘 。 在大多数患者 ， 腹股沟韧带很容易被探及 。 直疝通畅发生在海氏三角的下部 ， 当然也可以发生在海氏三角的任何部位 。 在屏气增加腹压时 ， 整个海氏三角均应被扫查 。 直疝疝囊颈较宽 ， 要与前腹壁膨出相鉴别 。 为了指导诊断出小的直疝 ， 笔者用腹壁下动脉作为标志（见图4） 。 如果有组织运动到腹壁下动脉的前面 ， 这就是直疝 ， 如果没有组织运动到腹壁下动脉的前面 ， 就没有直疝 。 疝囊颈位于海氏三角内的是直疝 ， 其疝囊颈的运动方向是直接朝向探头 。
超声上 ， 腹股沟管位于头侧 ， 平行于腹股沟韧带 ， 其深环位于腹壁下动脉的外侧（图1） 。 腹股沟管内女性圆韧带 ， 男性为精索（图9） 。 斜疝的疝囊颈在腹股沟管深环 ， 就在腹股沟韧带的头侧 ， 腹壁下动脉的外侧 。 使探头沿着腹股沟管且平行于腹股沟韧带 ， 疝的运动通过深环 ， 进入腹股沟管 ， 出浅环 。 斜疝的运动有些复杂 。 在深环 ， 腹壁下动脉的外侧 ， 疝的运动开始朝向探头 。 当疝内容物通过腹股沟管时 ， 疝的运动改变方向 ， 穿越探头所在平面 。 最后 ， 在浅环 ， 疝的运动再次朝向探头 ， 之后在男性 ， 疝进入阴囊 。 当然 ， 不适所有的斜疝均能到达浅环 ， 通常 ， 斜疝在深环运动不容易被识别 。
股疝股管的尾侧是腹股沟韧带 ， 内侧示股静脉 ， 大多数股疝发生于股管 。 这类疝比较小 ， 使用加强的屏气增加负压试验可鉴别 。 疝的运动平行于股静脉（正常情况下腹压增加时其扩张）的长轴并穿越探头所在的平面 。 在矢状面扫查时 ， 疝位于股静脉的内侧 ， 且股管扩张 ， 股静脉内侧壁可能变形（见图7） 。 如果股区疼痛 ， 即使没有疝 ， 对于会诊的外科医生来讲也是有用的信息 。
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