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冠脉CTA在急性冠脉综合征中的作用( 四 )

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CT血流储备分数
从CTP方法开始 ， CT血流储备分数（FFR-CT）在伴有心肌损伤的急性胸痛患者中的应用越来越受到关注 ， 以便对无药物充血的轻度至中度狭窄患者进行无创性功能评估 。 Ferencik等人的观察分析 ， 从ROMICAT-II开始 ， 非现场FFR-CT（Heartflow ， Inc.）允许将>70%的病变降级一半以上 。 然而 ， 超过1/3的轻度狭窄患者有明显的血流动力学狭窄 。 此外 ， 41%的扫描无法进行FFR-CT处理 ， 可能是由于急性CT成像的挑战 ， 尽管使用的是较旧的CT设备和FFR-CT算法 。 相比之下 ， Chinnaiyan等人最近的一项研究应用了一种新的非现场FFR-CT算法（Heartflow ， Inc.）发现FFR-CT组的排斥率为1.6% ， CTA组和FFR-CT组的MACE无差异（4.3%对2.7% ， p=NS） ， 延迟血运重建与侵入性血管造影中非梗阻性CAD的发生率（56.5%）高于FFR-CT阳性（8.0%）或冠状动脉CTA阳性（22.9%）；p<0.001） 。 快速决策的需要可能会使2-3小时的非现场分析变得不可取 。 一个较小的当代队列记录了基于现场机器学习的FFR-CT（cFFR ， Siemens Healthineers） ， 对于32%的患者 ， 由于中位心率较高（中位81 bpm） ， CT被认为在技术上不可行 ， 但钙评分无显著差异（中位167对156 ， 可行和不可行的患者） 。 即使在进行FFR-CT检查的患者中 ， 这一数据也表明在有急性斑块破裂CT征象的患者中没有附加价值 。 所有具有急性斑块破裂CT特征的患者均接受了即时有创血管造影和即时血运重建 。 FFR-CT的一个潜在方法可能是对非犯罪病变的血流动力学意义进行分级 ， 以指导未来的症状评估和潜在的治疗 。08
CCTA在ACS中的局限性
使用CCTA的缺点包括比侵入性血管造影分辨率低、钙晕伪影（在高危患者中更可能出现） ， 以及辐射暴露增加的可能性 。 高危斑块特征的阳性预测价值仍然不大 ， 如果患者已经接受了最佳药物治疗 ， 这些发现的临床意义可能还不确定 。 例如 ， 对于具有高危斑块特征的非阻塞性动脉粥样硬化患者 ， 早期血运重建的益处尚不清楚 。 未来涉及功能技术、代谢成像或PFAI评估的研究将进一步评估如何进一步对高风险斑块患者进行风险分层 。 接受无创CCTA和有创血管造影两种造影剂负荷的患者 ， 尤其是糖尿病患者或肾小球滤过率降低的患者 ， 理论上有发生造影剂肾病的风险 ， 尽管肾功能正常且无造影剂肾病危险因素的患者可能不存在绝对风险 。 CCTA与累积电离辐射剂量的小幅增加有关 。 然而 ， CCTA技术的进步已经发展到通过增加使用低管电压扫描、前瞻性心电触发、大螺距扫描协议来减少辐射剂量 ， 以及迭代图像重建提升图像质量 。 增加CCTA硬件的可用性和培训CCTA从业者以获得高水平的专业知识 ， 从而在这一具有挑战性的患者群体中保持高水平的质量 ， 仍然是正在发展的领域 。 当使用高敏肌钙蛋白时 ， CCTA的作用可能特别重要 ， 然而在美国的许多机构中 ， 这种检测可能并不可用 。 进行斑块定量新方法（如血管周围脂肪炎症）和功能性方法（如CTP和CT-FFR）的成本、有效性和处理时间尚不清楚 ， 但具有重要的前景 。 这些方法需要保证高图像质量 。09
未来方向和正在进行的临床试验
一些正在进行的临床试验将评估CCTA在NSTEMI评估中的作用 。 上述通过CT扫描冠状动脉造影（RAPID-CTCA ， NCT02284191）对潜在缺血性心脏病的快速评估预计将在2020年美国心脏协会会议后不久公布结果 。 另一项在英国进行的小型研究 ， 即心脏CT在急性胸部患者中的试验（PROTECCT ， NCT03583320）， 该试验具有中等水平的初始高敏感性心肌肌钙蛋白 ， 将n=250名出现中度hs-Tn胸痛的患者随机分为CCTA干预组和无CCTA标准治疗对照组 ， 以指导进一步的治疗 。 主要结果是住院时间 。 此外 ， Poon等人在美国领导的一项研究（NCT03329469）将CT-FFR与NSTEMI患者的侵袭性FFR进行比较 。 主要结果将评估FFR-CT与侵袭性FFR相比的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值 ， 次要结果为回访和经济影响（护理费用） 。未来应考虑包括继续强调实现高图像质量 ， 以便准确地将新方法（如斑块定量）应用于CCTA成像 。 通过虚拟单色图像优化冠状动脉狭窄可见性的双能/光子计数CT具有潜在作用 ， 使得梗死心肌和管腔可视化 。 然而 ， 光子计数CT仍处于临床前阶段 ， 尚未上市 。 人工智能和机器学习方法可能会获得更大的吸引力 。 此外 ， 随着人们对直接调节斑块的药物疗法（例如二十碳五烯酸乙酯）的兴趣不断增加 ， 治疗非犯罪高危斑块的方法仍然是动态变化的 。

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