冠脉CTA在急性冠脉综合征中的作用
在美国 ， 与急性胸痛相关的巨大医疗负担至少占美国每年约1.3亿急诊（ED）就诊量的5–7% ， 这导致了超过100亿美元的医疗支出 ， 近100万成人因冠状动脉斑块破裂而发生心肌梗死（MI） ， 其中70%为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） ， 然而 ， 与局部梗阻性疾病和急性胸痛患者相比 ， 广泛性非梗阻性高危冠状动脉疾病（CAD）患者的事件发生率相似 。 大约15%的NSTEMI患者将在1年内因复发性急性冠脉综合征（ACS）再次入院 ， 因此需要改善高危患者的识别和治疗 。有创血管造影允许适当的血运重建 ， 并且仍然是诊断和治疗这些患者的标准护理方法 ， 因为这种方法通过识别梗阻性CAD减少了再梗死、难治性心绞痛和发病率 。 然而 ， 有创血管造影存在局限性 ， 包括手术并发症 ， 多支冠状动脉疾病患者病因病变诊断的特异性不确定 ， 以及随时间推移对冠心病的跟踪挑战 。 冠状动脉CT血管造影（CCTA）可以通过改善患者的长期预后 ， 同时降低下游成本和资源利用率 ， 从而有助于解决这些局限性 。 在2019年新冠病毒（COVID-19）大流行期间 ， CCTA在NSTEMI/ACS患者中的作用变得越来越重要 。 最近 ， 来自美国的学者发表文章 ， 回顾了CCTA在低至中等风险急性胸痛患者中的既定作用 ， 同时探索了机会应对当前ACS方法（特别是NSTEMI）的新发展 。 今天我们一块学习一下 。01
肌钙蛋白阴性和零钙急性胸痛与CCTA
CCTA对冠心病的检出具有良好的敏感性（>95%）和阴性预测值（>95%） ， 与传统的功能检测相比 ， 具有快速诊断的特异性 。 在中低危急性胸痛患者中 ， 安全提高效率和降低急诊室费用的潜力已被多个前瞻性随机对照试验证实 。 在CT-STAT试验中 ， 361名患者接受了CCTA与SPECT的比较 ， 发现CCTA方法显著缩短了诊断时间并降低了护理成本 ， 同时降低患者辐射剂量暴露 。 一项单中心随机试验（PROSPECT）将CCTA与SPECT心肌灌注成像（MPI）进行了比较 ， 并证明与SPECT MPI相比 ， CCTA的住院时间和下游资源利用率（包括重复住院和急诊）相似 ， 辐射剂量显著降低 。 在两个试验中 ， CCTA和SPECT MPI的主要不良心血管事件（MACE）相似 。其他试验通过评估CCTA与ED中可能ACS的标准评估扩大了比较范围 。 在ACRIN-PA研究中 ， 640例CCTA阴性患者中 ， 没有30天内死亡或出现心肌梗死病例 。 CCTA组患者的ED出院率较高 ， 住院时间较短 。 同年 ， ROMICAT-II研究还将1000例急性胸痛患者的CCTA与标准评估进行了比较 。 平均住院时间和确诊时间分别缩短了7.6h和8.3h 。 此外 ， 47%的CCTA患者直接从急诊室出院 ， 而标准评估为12%（p<0.001） 。 MACE无显著差异 ， 28天时无ACS 。 然而 ， 与CT-STAT和PROSPECT相比 ， CCTA的使用与下游检测的增加相关 ， 且护理成本相似 。 与CT-STAT和PROSPECT不同 ， 这些试验更充分地评估了急诊室环境下护理的安全性和效率 。 冠脉CTA对近期急性发作性胸痛患者的长期临床影响：随机对照CATCH试验 ， 如ACRIN-PA和ROMICAT-II ， 比较了600名低至中危急性胸痛患者的CCTA与标准护理 ， 并研究了CCTA指导策略的长期临床影响 。 中位随访时间为18.7个月 ， CCTA组有较好的临床结果（包括心脏死亡率、MI、不稳定型心绞痛住院、晚期症状驱动的血管重建和胸痛再入院） 。一些分析评估了冠状动脉钙（CAC）评分在急性低风险胸痛患者中的作用 ， 发现当CAC评分为零时 ， 阻塞性冠心病（定义为狭窄>50%）的发生率低于1% ， 随后的事件发生率较低 。 虽然没有钙化斑块与ACS的阴性预测值>99%相关 ， 但这类患者可能有明显的非钙化斑块 。 在Pursnani等人的分析中 ， CAC并没有增加CCTA的价值 。 即使在CAC阴性的患者中 ， 中低危急性胸痛队列中对非钙化斑块和明显动脉粥样硬化的认识不足 ， 如果确定 ， 将允许强化药物治疗和长期预防 。 此外 ， 对比CCT可以识别急性胸痛的其他原因 ， 包括平扫未发现的冠状动脉夹层、主动脉夹层或肺栓塞 。为了进一步讨论 ， CCTA（图1和图2）具有描述高风险斑块特征的能力 。 尽管仅限于稳定胸痛的患者 ， SCOT-HEART试验最近的二次分析表明 ， 从CCTA中量化的非阻塞性富脂非钙化低衰减斑块是偶发心肌梗死的最强预测因子 ， 即使在考虑了CT得出的钙化评分或管腔狭窄严重程度后也是如此 。 因此 ， 在该人群中使用零CAC评分 ， 需要进一步的前瞻性验证 。
本文插图
图1 62岁男性 ， 既往无心脏危险因素的非ST段抬高型心肌梗死 ， 有创血管造影和心脏CT扫描：严重左前降支狭窄的有创性血管造影（A）和CT扫描（B-C） ， 左回旋支钝缘有创性血管造影(D）和CT图像（E-F） ， 定量斑块分析（G）显示多种高风险斑块特征 ， 部分钙化斑块成分包括致密钙化、坏死核心和纤维脂肪斑块 。
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