冠脉CTA在急性冠脉综合征中的作用( 三 )
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CCTA在急性胸痛和ACS国际指南中的作用
根据2014年AHA/ACC指南 ， NSTEMI的当前护理标准为诊断后24小时内进行早期有创血管造影 。 同时 ， 在英国 ， 估计65%的NSTEMI患者可能需要转移到有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能力的医院 ， 这就需要有效的非侵入性方法进行风险分层 。 在评估ACS中CCTA的全球指南时 ， 对于适当的使用既有一致性 ， 也有异质性 。 2010年心血管CT学会心脏CT扫描的适当使用标准概述当CCTA可适当用于包括低和中等预试验概率和肌钙蛋白阴性的急性胸痛患者时的具体临床情况 。 这些患者应具有以下特征之一：1）无法理解的心电图 ， 2）正常的心电图和心脏生物标志物 ， 3）非诊断性心电图或可疑的生物标志物 。在AHA/ACC 2015中 ， 适当利用心血管成像诊断急诊室胸痛患者 ， CCTA被认为是“NSTEMI的初始诊断模棱两可”的合适检查 ， 其中初始肌钙蛋白模棱两可 ， 或者第一个肌钙蛋白升高而没有ACS的额外证据 。 这个特别的建议 ， 开始解决如何使用CCTA来阐明冠状动脉粥样硬化程度的细微差别在这种临床情况下 ， 这表明CCTA可以发挥重要作用 ， 评估NSTEMI患者 。 最近 ， 2020年欧洲心脏病学会（ESC）关于非ST段抬高的ACS指南已经更新 ， 对CCTA提出了更强有力、更广泛的建议 。 在心电图正常且肌钙蛋白阴性的低至中度胸痛和冠心病可能性患者中使用CCTA已被提升至I级推荐 ， 且证据等级为A 。 在相同的低至中等风险人群中 ， 但肌钙蛋白无定论/模棱两可 ， CCTA现在也被提升为I级推荐 ， 有证据表明CCTA证据水平为A ， 之前的ESC指南中没有对这一特定人群进行定义 。 此外 ， 本指南将CCTA检测梗阻性CAD作为I级建议 ， 以允许延迟介入血管造影作为低风险患者选择性介入策略的一部分 。亚洲心血管成像学会关于2017年无创性心脏成像多模式适当使用标准的文件对CCTA的使用采用了更广泛的指示方法 。 本报告认为CCTA适用于急性症状的ACS疑似患者 ， 这些患者有很高的冠心病预试验概率 ， 其生物标志物正常或模棱两可 ， 与美国对同样高冠心病风险患者群体的不确定建议相反 。 然而 ， 亚洲标准并没有具体讨论NSTEMI患者使用CCTA的问题 。05
既往冠心病的中高危患者——RAPID CTCA研究
在2020年11月的美国心脏协会科学会议上 ， 发表了用CTCA快速评估潜在缺血性心脏病（RAPID-CTCA）的初步结果 。 该研究将1748名中高危患者随机分为CCTA＋标准护理与单独标准护理一年随访的比较 。 入选标准包括有冠心病病史、肌钙蛋白>99%或心电图异常 。 53%有正常或非梗阻性冠心病 ， 47%有梗阻性冠心病 。 这是一个具有代表性的中到高试验前概率队列 ， 34%的患者有冠心病病史 ， 57%的患者有心肌酶升高 ， 55%的患者GRACE评分>109 ， 其中23%的患者GRACE评分>140 。 中位辐射剂量为3.1mSv 。主要转归无显著性差异 ， 校正危险比为0.91（0.62-1.35） 。 CT组有创性血管造影明显减少 ， HR为0.81（0.72–0.92；p=0.001） 。 校正后HR为1.03（0.87–1.21） ， 两组之间没有显著差异 ， 两组的平均住院时间相似 。 88%的患者在随机化后中位数为4.2小时进行CCTA 。虽然这项研究没有达到其主要结果 ， 但有一些观察结果可以解释研究结果 。 考虑到一半以上的患者有正常或非阻塞性冠心病 ， 在适当选择的人群中 ， 仍然有重要的机会减少有创性血管造影 。 与此相反 ， 这组患者中有中到高的试验前概率 ， 其中1/3的患者已知冠心病 。 排除既往有冠心病的患者可能改变了主要结局 。 令人鼓舞的是 ， 结果没有差异表明血运重建患者选择适当 。 此外 ， 重要的是 ， 由于CCTA后治疗没有预先规定 ， 因此仍有重要的机会通过指导方针指导的预防性药物治疗加强对非阻塞性CAD患者的预防 ， 这些药物已被发现可以改善急性和稳定型胸痛的预后 。06
CCTA改善NSTEMI临床管理的机遇
与功能性压力测试相比 ， CCTA的优势在于 ， 在某些情况下 ， 由于动脉粥样硬化斑块破裂导致的1型心肌梗死与由于急性应激源（如急性胃肠道出血或持续性快速心律失常）导致的氧供需不匹配导致的2型心肌损伤之间存在无创性区分的可能性 。 心肌梗死的CCTA特征包括管腔内低密度、溃疡、斑块内强化和正性重构 。最近的数据表明 ， 以指南为基础的NSTEMI介入性血管造影方法可能并不总能正确识别梗死相关动脉（IRA） 。 Heitner等人最近提出了这一概念 ， 他们利用心脏磁共振（CMR）来比较CMR与有创冠状动脉造影（ICA）对IRA的识别 。 他们假设由于非阻塞性或多支血管疾病 ， IRA不能被识别 ， CMR可能导致新IRA的识别 。 研究结果显示 ， 在ICA不能测定IRA的患者中 ， 60%的患者CMR有助于测定IRA 。 研究表明 ， 在NSTEMI患者中通过ICA鉴定IRA具有挑战性 ， CMR可导致新的IRA病变或甚至其他非缺血性诊断 。 研究还显示ICA和CMR在单支病变的NSTEMI患者的IRA鉴定中具有高度一致性 。除斑块识别外 ， CCTA引导的方法可能改善NSTEMI患者的治疗途径 ， 如上述RAPID-CTCA研究所述 ， 包括识别ICA可能低估的斑块 ， 尽管目前的数据有限 。 英国的一项研究评估了CCTA是否可以作为ACS患者ICA的“看门人”工具 。 在这项研究中 ， 40%的ICA患者接受了药物治疗；其中81%的患者在ICA后无需进一步检测 。 他们建议使用CCTA作为初始诊断步骤可以降低成本、频率和住院时间 ， 同时改善早期预防性治疗 。Kuhl等人最近在丹麦进行的一项研究 ， 回顾性地检验了CCTA可用于对NSTEMI患者进行适当风险分层的假设 。 考虑到超过1000名患者被排除在外 ， 最常见的原因是由于后勤原因或慢性肾病病史 ， 包括368名在ICA前接受CCTA的患者 。 作者发现 ， 在86%的患者中 ， CCTA可以确定合适的血管重建方案 ， 而不是医学策略 。Smulders等人最近在2019年11月发表的CARMENTA试验中首次心脏MRI和CTA的作用 ， 一项前瞻性比较有效性试验 ， 评估CCTA和CMR与常规护理（hs-TnT）在急性胸痛患者NSTEMI诊断途径中的作用 ， 以评估无创成像是否可以减少转诊ICA的患者数量 ， 而不会对主要心血管不良事件产生不利影响 。 排除有急性干预指征的疑似II型心肌梗死、疑似心肌炎或NSTEMI患者 。 在纳入试验的207名患者中 ， 100%的患者接受常规临床护理 ， 87%的CMR组和66%的CCTA组接受ICA治疗 ， 这表明CT引导的方法可以减少ICA 。 尽管转诊到ICA的患者有差异 ， 但MACE无显著差异 。 这一令人信服的数据表明 ， CCTA优先策略可能是NSTEMI患者的安全“看门人”测试 ， 但需要在多中心前瞻性研究中进一步验证 。Linde等人最近还发表了一项前瞻性研究 ， 即在急性冠脉综合征患者中使用CT扫描进行的非常早期与延迟侵入性评估（定论）试验 ， 评估确诊NSTEMI患者随机接受早期或延迟（48-72小时）侵入性血管造影的结果 。 在进行盲法CCTA 两组患者共1023例 ， 发现69%的患者有阻塞性冠心病（冠脉狭窄≥50%） ， 每个患者的阴性预测值为91% ， 不受患者特征或临床风险状况的影响 。CCTA联合负荷心肌CT灌注（CTP）在CATCH 2试验中进行了评估 ， 这是一项前瞻性随机对照多中心研究 ， 评估CCTA+CTP与CCTA单独治疗急性胸痛 ， 发现接受CTA+CTP治疗的患者被转诊进行有创血管造影（14% vs 30%）明显减少 。 中位随访1.5年时 ， 手术并发症 ， 死亡 ， 不稳定型心绞痛再住院或急性梗死的终点相似 。
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