CCI创新周讯 | 对于拟开展结构性心脏病项目医院的一些建议( 二 )
医学影像对心脏结构计划的重要性
从影像学的角度来看 ， 放射科医生和心脏病专家需要进行术前影像学并接收相关训练 ， 以了解为每名患者实施不同的手术各自需要哪些影像学资料 。 可以从患者超声以及CT扫描数据开始评估 ， 患者是否存在一些不宜开展相关手术的解剖特征 。
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TAVR患者的术前CT成像整套检查需要包括瓣膜选择型号所需的诸多测量值 ， 以及评估整个植入过程中是否存在任何问题 。 对于结构性心脏病相关手术（TAVR植入、瓣周漏和大的房间隔缺损）的术前评估 ， 我们已经进行了大量的工作来预先筛查相关的特征 ， 并在随后的工作中寻找上述指标哪些是判断或者预测手术成功与否的关键 。 ”科罗拉多大学高级心脏成像主任Robert Quaife博士解释说 。
Quaife说 ， 器械进入路线评估对于手术的成功与否也至关重要 ， 包括进入血管是否直径足够大以容纳较大口径的器械导管 ， 以及在二尖瓣钳夹手术（MitraClip）和左心耳封堵手术（LAA）中何处是经间隔穿刺后最佳的器械结构附着区域 ， 以便植入器械的准确体内定位 。 测量对于所有进入血管 ， 器械贴合区域以及术前正确确定器械尺寸至关重要 。 他说 ， 整个手术过程从开始到结束都是基于图像引导的 ， 这依赖于血管造影、经食道超声（TEE）等技术的融合成像（或者是基于超声或3维CT重建） 。
TAVR和结构心脏病项目需要与心脏外科紧密合作
根据FDA的授权要求 ， 所有拟接收TAVR治疗的患者均应由心脏外科医生和介入心脏病专家共同审查其病例 ， 以便共同确定适合患者的最佳治疗选择 。 但除此之外 ， 结构心脏病团队还需要来自不同亚专科医师的专业知识 ， 而心脏外科医生正可以提供从不同的视角审查相关病例 。
“您需要与心脏外科医师合作 ， ” Carroll解释说 。 “您可以将结构性心脏病中的许多事物视为存在一定的相互竞争性 ， 但实际上 ， 在结构性心脏病项目中它们更具协作性 ， 并且该项目的实施可以帮助扩大双方医师接诊和治疗患者的类型 。 有时患者将接收杂交手术 ， 这对于医患双方都至关重要 。 ”
他补充说 ， “经导管介入结构性心脏病项目很可能成为未来的常态 ， 因此心脏病外科医生和外科部门最好尽早适应这一发展趋势并积极配合项目实施 。 如果您不参与瓣膜疾病领域的结构性心脏病治疗项目 ， 那么您将在十年左右的时间被赶出这一领域 ， 因为经导管修复和置换瓣膜的临床规模正逐年扩大 。 ”
TAVR是这一趋势发展的好例子 ， 在结构性心脏的所有领域都有可能出现这种趋势 。 在2019年 ， 经TAVR实施的主动脉瓣置换超过了外科换瓣手术 。 随着在美国市场上被FDA批准的TAVR瓣膜的适应症扩大到所有手术风险组的患者 ， 经导管干预瓣膜疾病的市场份额预计将以更快的速度增长 。
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伊利诺伊州温菲尔德市西北医学中心杜佩奇医院的心脏小组评估了一例拟接收TAVR手术的患者病情 ， 以计划手术过程 。 心脏外科医生和介入心脏病专家讨论了经股动脉入路的问题 ， 并讨论了如果股动脉路径难以通过较大的TAVR导管 ， 则可能需要将经心尖入路作为后备 。 戴夫·弗内尔（Dave Fornell）摄影
开始新的结构性心脏病项目的理由
结构性心脏项目需要能够维持足够的手术量 ， 以便手术医生能够精通相关的手术操作同时实现高质量的临床预后 。 为此就需要制定相关的计划 ， 以了解如何从您自己的医院以外的地方为该项目转诊足够的手术患者 。 医院还应研究其所在地区的人口统计数据 ， 以帮助掌握或预测老年患者数量变化的未来趋势 ， 判断是否有足够数量的潜在患者支持该项目 。 在较大的城市群地区 ， 医院还应评估该地区类似项目的竞争程度和饱和度 。
O’Neill表示：“我们查看了基于人群的健康统计数据 ， 意识到在美国急性冠心病的流行确实在下降 ， 我们想了解我们的人群以及这些人将面临的下一个重大心血管问题 ， 意识到随着人口的老龄化尽管他们不患有冠心病 ， 但会出现其他心脏问题 。 因此 ， 我们发展了结构性心脏项目以研究主动脉瓣膜疾病 ， 二尖瓣狭窄和左心耳封堵 。 ”
超越TAVR和市场饱和
在1980年代末和1990年代初 ， 由于全国各地的医院都希望在介入心脏病相关的医疗市场上占有一席之地 ， 心导管的数量激增 。 但在他汀类药物和药物洗脱支架进入市场后 ， 由于新疗法的出现 ， 全国范围内的手术量大减而大量的心导管室使得相关医疗市场饱和 。
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