“宫外孕”中的奇葩-双侧输卵管妊娠 _宫外孕

“宫外孕”是妇产科常见的急腹症之一，多发生在一侧输卵管。但随着辅助生育技术的普及，同时移植两个胚胎，双侧输卵管同时妊娠的奇葩事件也有发生。这种罕见的情况更容易发生出血性休克，临床上诊断困难。
“宫外孕”中的奇葩-双侧输卵管妊娠
宫外孕，就是受精卵在子宫腔以外着床发育，医学上称为“异位妊娠”,以输卵管妊娠最常见，约占95% 。双侧输卵管妊娠，顾名思义，即为两个或多个受精卵同时种植在了两侧输卵管。这有这样背运的？的确，自然状态下双侧输卵管同时妊娠的概率极低，占异位妊娠的1/1580～1/725,而近些年随着辅助生育技术的普及，同时移植两个胚胎，这样的奇葩事件也不算罕见呢。
一、高危人群： 1、输卵管形态结构或蠕动功能异常的人群：
炎症是宫外孕最主要的危险因素。输卵管是精子和卵子相遇的“鹊桥”，也是运送受精卵的一带一路。它的内部结构非常精细而脆弱，炎症使得原来纤细、柔软的管腔变得肥厚而僵硬，内部的细微结构损失殆尽，且永远无法恢复。这时受精卵如果误闯到这种输卵管中，宫外孕的发生几率就大大增加了。
导致输卵管炎症的因素包括：盆腔炎、性传播疾病、宫腔内手术操作、经期卫生不良、以及阑尾炎等邻近器官炎症蔓延感染。
【“宫外孕”中的奇葩-双侧输卵管妊娠】

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盆腔炎性疾病后遗症
输卵管手术史：包括既往输卵管妊娠保守手术、输卵管吻合术等损坏输卵管结构；
内分泌紊乱：凡是药物或月经不调的情况，会影响雌、孕激素的水平，继而影响输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌失调，影响受精卵的运送，因而使发生输卵管妊娠几率增加。
2、辅助生殖技术助孕的人群
1）促排卵药使得多卵泡发育；
2）辅助生育技术中的多胚胎移植可增加输卵管妊娠的机会，移植2个以上的胚胎更是增加了双侧输卵管同时妊娠的概率。
3）辅助生育技术中超生理状态的激素水平，影响到输卵管的蠕动功能；
4）胚胎移植时的装载液体较多时，可能增大宫外孕风险。

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精子在输卵管腔内
之所以称双侧输卵管妊娠为“宫外孕”中的奇葩，不仅因为发生率低，而且它的诊断和治疗比起普通的“宫外孕”困难。
二、临床诊断困难: 双侧输卵管妊娠术前得到诊断的并不多见，绝大多数在手术中明确诊断。为什么呢？
1、双侧输卵管妊娠和单侧输卵管妊娠的临床症状相同，均为停经、腹痛、阴道流血等；
2、血β-HCG的水平也不能早期区分单侧或双侧异位妊娠；
3、经阴道B 超是诊断“宫外孕”的最重要手段，但是对于双侧输卵管妊娠诊断率仍非常低。
原因为：
①临床医生重视不足，发生漏诊；
②对于超促排卵的患者，多有卵巢增大，影响对输卵管包块的诊断；
③输卵管妊娠的患者往往有盆腔炎症、粘连及盆腔手术史，由于输卵管位置的改变，检查表现不典型。
4、如果医生在处理了一侧输卵管妊娠，而不按规范常规检查另一侧输卵管，可能会漏诊对侧输卵管的同时妊娠。

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三、治疗：腹腔镜是确诊和治疗双侧输卵管妊娠的金标准。有时也遇到处理的困难。
一种情况是：双侧输卵管妊娠的患者往往盆腔致密粘连，输卵管难以暴露，所以医生需首先分离一侧输卵管的粘连，难以识别对侧粘连包裹的输卵管妊娠。
另外一种情况更加“诡异”：腹腔镜都没有发现双侧输卵管妊娠。文献报道一些患者手术切除一侧异位妊娠的输卵管后，几天甚至几周再次发生保留一侧的输卵管妊娠破裂的大出血。原因可能是多个胚胎非同步发育，造成一侧输卵管妊娠伴随另一侧滞后出现输卵管妊娠。

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输卵管切除
治疗方案：建议切除输卵管妊娠的患侧输卵管，减少下次患宫外孕的机会。术中一定要常规仔细检查对侧输卵管的情况，特别是用促排卵药，和做试管婴儿的患者。如果术中看到对侧输卵管病变严重，也建议患者切除，一者可排除双侧输卵管妊娠，二者减少下次试管妊娠患宫外孕的机率。
四、随访: 术后一定不要掉以轻心！要遵医嘱严密随访血β-HCG至正常。偶然有异位妊娠的绒毛残留，甚至需二次腹腔镜检查，或尝试化疗药物杀灭残留的滋养细胞。
五、预防：对于存在高危因素的试管婴儿患者，我们推荐单胚胎移植；促排卵周期如有多卵泡发育，需严格避孕，并取消IUI周期治疗。
结语双侧输卵管妊娠是少见而严重的妇科急症。对多卵泡发育或多胚胎移植的患者，结合既往病史，一定要提高警惕、密切随访。如患者出现剧烈腹痛、阴道流血等情况应立即就诊，以免延误治疗。