小三阳一般40多岁发病 小三阳是什么意思
对于深圳生命网的乙肝“小三阳”(HBeAg阴性慢性乙肝)的诊疗,现有的乙肝大指南的相关建议可能并不完整,需要不断改进和完善 。慢性乙肝病毒感染者发展为肝硬化或肝癌,多由乙肝“小三阳”延迟 。与“大三阳”肝炎相比,“小三阳”肝炎更隐匿,更难诊断 。笔者对长期乙肝“小三阳”的诊治总结如下,供读者参考 。
【小三阳一般40多岁发病 小三阳是什么意思】案例一 。张女士,45岁,乙肝“小三阳”慢性感染 。2015年2月来我院门诊部检查 。肝功能和甲胎蛋白正常,彩超正常,HBVDNA定量复制到2次方 。张女士的母亲和哥哥都死于肝癌 。当时我建议她每三个月复查一次肝功能和HBVDNA定量,观察一年 。
张女士咨询了其他肝病专家,认为病情没有问题 。她建议自己每半年复习一次 。因为人自我感觉良好,张女士已经三年多没检查了 。2018年9月出现恶心、呕吐、尿黄等症状,赶紧到我院检查 。结果她惊呆了 。丙氨酸氨基转移酶飙升到1100多,HBVDNA的数量比三年前增加了一百万倍 。从2015年的二次方到现在的八次方副本,总胆红素在40以上,甲肝、丙肝、戊肝、肝病自身抗体检查都正常 。我建议她尽量卧床休息,静脉滴注异甘草酸镁和还原型谷胱甘肽,口服恩替卡韦抗病毒治疗 。
张女士恢复得很好 。目前她的肝功能基本正常,HBVDNA量已经降到了三次方拷贝 。“小三阳”乙肝(HBeAg阴性慢性乙肝)病毒量一般在三次方到六次方波动 。为什么张女士的病毒量会从二次方飙升到八次方不得而知 。这个例子只是为了说明一个问题 。乙肝“小三阳”真的不简单!
病例2:患者,男,45岁,乙肝“小三阳”慢性感染者 。因为母亲死于肝癌,他很注意肝病的定期检查 。坚持每半年定期复查,肝功能持续正常,病毒量在第7 ~ 8份之间波动,彩超提示正常 。考虑到肝功能和彩超持续正常,当地医生建议他定期检查,暂时不需要治疗 。
患者被介绍到上饶市第二人民医院综合门诊部咨询我 。我仔细看了他这几年的检查报告 。小三阳的病毒量高达8次方,但肝功能继续正常 。这是一件很奇怪的事情!!这是我遇到的第一例这样的病人 。
一般来说,慢性乙肝患者病毒载量越高,肝脏炎症和纤维化越严重 。小阳,如果病毒量超过五次方,大部分都会有转氨酶升高 。该患者病毒量高达8次方拷贝,但肝功能持续正常,肝硬度值仅为6.5左右 。这个特例说明乙肝“小三阳”的免疫耐受仍然存在,但不同患者之间存在很大的个体差异 。
我建议他做肝活检,但病人不愿意做 。我为他做了一个肝病危险因素的总结分析:①男性;②45岁;③病毒数量在7-8次方拷贝内波动;④母亲死于肝癌 。这类患者现在肝组织学检查正常,以后发展成肝硬化、肝癌的风险也很大,抗病毒治疗一定要及时 。病毒达到八次方,肝功能正常 。恩替卡韦或替诺福韦对这类患者的疗效会差吗?不会,乙肝“小三阳”患者一般不会对抗病毒治疗反应差 。
案例三 。患者年近70,发现慢性感染乙肝“小三阳”40余年 。肝功能基本正常,HBVDNA定量波动在2次方到4次方之间 。近年来甲胎蛋白略有升高,做了肝活检,肝组织学提示G1S1 。带着这些清单,老先生去了南昌、上海、北京和广州 。可以说他几乎是找了国内著名的肝病专家咨询 。有专家说抗病毒治疗一定要及时,也有专家认为他的肝脏组织学提示G1S1,可以观察,暂时不治疗 。
老先生还特意坐高铁来上饶咨询我 。我的建议很明确:男性,70岁,病毒量波动到2-4次方,甲胎蛋白略有上升 。这种情况下肝功能又正常了,肝活检说明肝组织又正常了,必须及时开始抗病毒治疗 。原因很简单,因为如果不治疗,发展成肝硬化甚至肝癌的风险非常高 。既然抗病毒治疗利远大于弊,为什么还要拘泥于肝功能是否正常或者肝脏的病变是否达到G深证生活网2(及)或者S2呢?
慢性乙肝“小三阳”感染者是肝炎还是携带者,主要通过动态观察HBVDNA的定量变化来区分 。
①HBVDNA定量小于20IU /ml(国产试剂一般小于100拷贝/ml) 。如果病毒量长期处于这种状态,一般表示为乙肝表面抗原无活性携带者 。这种情况下,乙肝引起的肝脏炎症一般处于静止状态,不需要治疗 。长期坚持定期复习很重要 。检查项目包括肝功能、病毒载量、乙肝表面抗原准确定量、甲胎蛋白及彩超、肝纤维化扫描等 。如果发现转氨酶长期处于参考高值(女性19-40,男性30-40,GGT、ALP长期偏高或逐渐升高,甲胎蛋白轻度升高,脾脏有增大趋势,血小板有逐渐降低趋势等 。),即使HBVDNA量小于20 IU /ml(国产试剂一般小于100拷贝/ml),也要警惕肝炎 。
②②HBV DNA的定量波动在21 ~ 1999 IU /ml之间(国产试剂一般为101 ~ 9999拷贝/ml) 。这种情况很难判断是肝炎还是携带者 。建议每三个月复查一次肝功能和高敏HBVDNA定量,连续复查四次,动态观察其变化 。需要结合肝功能综合分析、乙肝表面抗原、甲胎蛋白及彩超的准确定量、肝纤维化扫描、肝组织学检查结果等 。,并同时参考以往肝炎发病经验,深圳生命网治疗情况及相关家族史 。
③定量分析③HBVDNA在2000 ~19999 IU /ml之间(国产试剂一般为10000 ~ 99999拷贝/ml) 。只要这种情况发生两次以上,就要高度警惕肝炎,而不是携带者 。根据我们观察的结果,HBVDNA定量在2000 ~19999 IU /ml之间(国产试剂一般为10000 ~ 99999拷贝/ml),80%以上的患者最终确诊为“小三阳”肝炎,需要及时进行抗病毒治疗 。
④连续两次HBVDNA定量达到20000 IU /ml以上(国产试剂一般为五倍拷贝/ml),一般可明确诊断“小三阳”肝炎,无需其他辅助诊断条件 。
如果乙肝“小三阳”有以下情况之一,也应酌情考虑抗病毒治疗:
1.如果明确诊断为肝硬化,只要病毒阳性,如雅培试剂,只要HBVDNA>10 IU/ml/ml,就需要抗病毒治疗;
2.肝硬化失代偿期,只要乙肝表面抗原阳性(雅培试剂> > 0.05 IU/ml),就要考虑抗病毒治疗;
3.肝功能正常,近期转氨酶无明显升高,无脂肪肝等干扰因素 。肝硬度值多次超过8.0Kpa,病毒阳性,酌情考虑抗病毒治疗;
4.肝活检显示肝脏病变达到G2(和)或S2,病毒阳性,宜抗病毒治疗;
5.转氨酶长期处于高参考值(如男性> 30,女性> 19),无脂肪肝等干扰因素,病毒徘徊在三次方拷贝左右,抗病毒治疗合适;
6.肝病进展有线索,无脂肪肝、药物、酒精等干扰因素,例如血小板数量逐渐减少,GGT或ALP长期处于高参考值或逐渐升高,脾脏逐渐增大等 。如果病毒呈阳性,抗病毒治疗是适当的 。
7.只要乙肝表面抗原阳性,确诊为肝癌的患者就要积极进行抗病毒治疗;
8.对于确诊为重型肝炎的患者,只要乙肝表面抗原阳性,就需要积极抗病毒治疗;
9.所有接受化疗或免疫抑制剂治疗的患者在开始治疗前应常规筛查HBsAg和抗-HBc 。HBsAg阳性患者应在免疫抑制剂和化疗药物治疗前尽早(通常为1周)或最迟同时接受恩替卡韦或TDF或TAF抗病毒治疗 。
10.乙型肝炎病毒(HBV)合并丙型肝炎病毒(HCV)感染当口服抗丙型肝炎病毒药物如(布通沙)治疗慢性丙型肝炎时,如果HBsAg阳性,应给予恩替卡韦或TDF或TAF治疗,以防止乙肝病毒治疗的再激活 。口服抗丙肝治疗12周后,可考虑停用恩替卡韦等药物 。
动态观察HBVDNA的定量变化是乙肝“小三阳”诊断的最重要参考,它往往是一个独立的诊断因素 。由于乙肝“小三阳”患者血液中HBVDNA的定量波动较大,而国内常用试剂的检测灵敏度较低,建议对HBVDNA的定量进行多次复查,尽量使用高灵敏度的检测试剂 。老话说,对“小三阳”肝炎进行及时准确的诊断和长期有效的治疗,可以挽救生命,避免大量的生命悲剧 。
王春喜,江西省上饶市第二人民医院综合门诊部主治医生
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