阳和汤加减治慢性肾小球肾炎医案

慢性肾小球肾炎是病情迁延、病变缓慢进展、最终发展成慢性肾功能衰竭的一组肾小球疾病 。临床以水肿、高血压、蛋白尿、血尿及肾功能损害为基本表现 , 属中医“水肿范畴 。张景岳认为:“水肿证以精血皆化为水 , 多属虚证 , 治宜温补脾肾 , 此正法也 。”本病多属本虚标实证 , 脾肾阳虚、气血亏损为本 , 水瘀互结为标 。肾虚不能固摄则精微下注(如蛋白尿);肾亏精不化血 , 脾虚生化乏源 , 则气血亏虚(如血浆蛋白低、贫血等);肾阳虚则水气泛滥 , 脾阳虚则水湿内停 , 加上久病入络、久病必瘀而致水瘀互结 。对此虚实夹杂之证 , 历代医家颇感棘手 , 阳和汤临床用之可获较满意效果 。
【临床应用】
【阳和汤加减治慢性肾小球肾炎医案】采用阳和汤治愈慢性肾炎的临床报道不多见 。近年刘氏报道以阳和汤加益母草、附子、茯苓、白术细辛为基本方治愈1例慢性肾炎久治不愈患者 。夏氏32亦有类似报道 。目前报道应用阳和汤治疗本病 , 疗效虽佳 , 但均为个案 , 阳和汤治疗本病是否有普遍性 , 尚有待于临床的进一步实践证明 。
【病案举例】
1.王某 , 男 , 68岁 , 教师 , 1998年2月25日就诊病人浮肿2年余 , 反复不愈 , 曾用防己黄芪汤、五苓散有效 , 但再用则不效 。化验检查:尿蛋白(++) , 血尿素氮12mmol/L , 血肌酐167mol/L 。曾被西医诊断为慢性肾炎 。又全身浮肿 , 下肢为甚 , 腹胀甚 , 便溏 , 尿少 , 伴腰膝酸冷 , 无力 , 舌淡紫 , 脉沉细 , 证属阳虚水泛 , 治当温阳利水 , 拟阳和汤加减 。处方:麻黄3g , 鹿角胶10g , 熟地15g , 白芥子10g , 干姜6g , 桂枝10g茯苓20g , 白术15g , 木香6g , 甘草3g , 益母草15g , 泽兰15g , 丹参15g用7剂后 , 尿量增加 , 水肿稍减 。又用7剂后 , 水肿消大半 , 大便成形 , 尿蛋白(+) , 血尿素氮8mmol/L后去泽兰、益母草 , 加用黄芪30g , 续服半个月后水肿消、尿蛋白转阴 , 血尿素氮、血肌酐正常 , 随访1年未复发73
按:肾阳虚衰 , 气化失司 , 水停瘀滞 , 故下肢浮肿、腰冷、尿少 , 以阳和汤加益母草、泽兰 , 温阳化气 , 化瘀利水;脾阳虚衰 , 则腹胀、便溏 , 以苓桂术甘汤加木香 , 温脾行气利水 。全方温阳化瘀利水 , 因此得效 。
2.鲍某 , 男、55岁 , 1997年4月11日就诊 。主诉:反复浮肿1年余伴腹胀、尿少、纳呆1个月患者于1年前开始出现全身浮肿伴尿少、纳呆 , 曾住院治疗 , 诊断为慢性肾炎肾病型 , 经激素及免疫抑制剂治疗 , 浮肿消退 , 好转出院 。出院不久即自行减量 , 停服激素 。1个月前复出现全身浮肿、伴腹胀、尿少、纳呆 , 自服中草药效果不佳 , 而复来诊治现症:全身浮肿 , 腰以下为甚 , 尿少 , 纳呆 , 腹胀 , 面色苍白 , 精神萎靡 , 肢冷腰酸 , 倦怠短气 。查体:血压150/95mmH , 精神欠佳 , 贫血貌 , 面部浮肿 , 腹软 , 无压痛 , 移动性浊音() , 双肾区叩击痛 ,  , 
(+) , 双下肢凹陷性浮肿 , 舌质淡暗体胖 , 苔白腻 , 脉沉细弱 。
实验室检查:Hb70g/L , 尿蛋白(++) , 颗粒管型(++) , 血浆蛋白42.9g/L , 白蛋白21.3g/L , 血肌酐152.8mol/L , 血尿素氮19.5mmol/L 。四诊合参 , 中医诊为水肿 , 证属脾肾阳衰 , 气血亏虚 , 水瘀互结 。治宜温补脾肾 , 益气养血 , 化瘀利水 。方用阳和汤加益气健脾、化瘀利水药 。处方:千地黄30g , 鹿角霜15g , 嫩桂枝10g , 干姜6g , 淡附片10g , 生麻黄6g , 生黄芪30g , 仙灵脾15g , 党参15g , 炒白术15g , 茯苓30g , 益母草30g , 大腹皮30g , 水煎服 , 每日1剂 。服药14剂后 , 浮肿、腹胀消失 , 胃纳增加 , 仍感腰酸乏力 。原方去麻黄、益母草、大腹皮 , 加枸杞子15g , 桑寄生15g , 山药15g , 当归10g以补肾益血 , 续服30余剂 , 自觉无明显不适;化验复查示Hb96g/L , 尿蛋白(+) , 血浆蛋白56.2g/L , 白蛋白33.6g/L , 血肌酐、尿素氮正常范围 。于是带药出院 , 定期复诊 , 至今病情稳定 。12按:本病属本虚标实证 , 脾肾阳虚、气血亏损为本 , 水瘀互结为标 。李中梓在《医宗必读》中谓:“又有标实而本虚者 , 泻之不可 , 补之无功 , 极为危险 。”故治疗当标本兼顾 , 补虚泻实并举 。方用阳和汤温阳补血 , 加附子、仙灵脾增强温肾之力 , 且具有肾上腺皮质激素样作用;黄芪、党参、白术、茯苓益气养血 , 健脾利水;益母草、鹿角霜化瘀利水;麻黄、桂枝、大腹皮能开宣肺气以利水消肿 , 使上窍通则下窍自利 , 即“提壶揭盖”之法 。
综观本方 , 配伍精当 , 药证合拍 , 故使顽疾得愈 。

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