桂枝汤加减治风湿证医案
风湿证是临床常见的风湿病之一 ， 与全身情况无关 ， 多数是慢性劳损、局部受冷、创伤等引起肌肉、肌腱、腱鞘、滑囊及周围组织的急慢性损伤 。本症一般无全身症状 ， 无化验异常 ， X线很少发现可靠依据 ， 主要靠劳损病史及细致的体格检查作出诊断 。中医属于“痹证”范畴 。
【病案举例】
1.荣某 ， 女 ， 52岁 。1987年9月3日初诊 。自述10天前用冷水洗被后 ， 始觉上肢肌肉酸痛 ， 尤以双手为甚 ， 有冷感 ， 初未介意 ， 酸痛及凉感逐日加重 ， 外敷“风湿膏”无效而来诊 。诊见一般状态尚可 ， 肢体无畸形 ， 无红肿 ， 活动自如 ， 舌质淡 ， 苔薄白 ， 脉和缓 。肢体肌肉酸痛 ， 每多责之于风寒湿邪侵袭所致 。洽有祛风通络 ， 散寒除湿 ， 温经散寒等法然临床中营卫不和 ， 气血运行不畅者亦可出现肌肉酸痛 ， 本例即属于此 。辨证为营卫不和 ， 气血瘀阻 。治宜调和营卫 ， 通经活络处方：桂枝15g ， 白芍10g ， 桑枝15g ， 赤芍15g ， 川芎10g ， 地龙20g ， 炙甘草10g ， 生姜5片 ， 大枣3枚 。服5剂 ， 上肢酸痛及凉感消失 ， 随访半年无复发 。
【桂枝汤加减治风湿证医案】2.患者 ， 男 ， 65岁 。于1997年6月初诊 ， 四肢麻木酸困已20余年 ， 尤以上肢明显 ， 每逢阴雨天加重 ， 伴腰酸耳鸣 ， 口渴多饮 ， 曾常年服用脉通、地巴唑、六味地黄丸、杞菊地黄丸、注射ATP等无效 ， 苔薄白 ， 脉浮缓 。辨证为年老体虚 ， 邪搏肌腠 ， 营卫不和 。治宜调和营卫 。处方：桂枝9g ， 生姜9g ， 白芍9g ， 甘草9g ， 大枣3枚 ， 海蛤粉15g ， 生龙牡各15g 。服药6剂 。患者四肢麻木已明显好转 ， 口干减轻 ， 耳鸣略减 ， 在前方基础上再加灵磁石30g ， 又服3剂；再诊时四肢麻木、耳鸣诸证消失 。
3.刘某 ， 男 ， 31岁 。1987年3月6日初诊 。双肘膝关节疼痛 ， 遇阴雨天或受凉加重 ， 得热则痛减日轻夜重 ， 晨起尤甚 ， 活动后痛减 ， 屈伸不利半年 ， 局部无明显红肿触之不热、脉浮缓 。此乃长期井下作业 ， 劳后汗出 ， 风寒湿乘机而入之痹证 。辨证属外邪侵袭 ， 血脉阻滞 。治以祛风散寒 ， 逐湿宜痹 。拟桂枝汤加减 ， 处方：桂枝15g ， 白芍9g ， 生姜9g ， 大枣5枚（擘） ， 甘草6g ， 细辛15g ， 生川乌12g（先煎1小时 ， 威灵仙18g水煎服 。每日2剂 。连进20剂 ， 肘膝关节疼痛十去其七 ， 屈伸自如 。
原方去生川乌 ， 继服10剂而愈 。
4.尹某 ， 女 ， 67岁 。1989年2月10日初诊 。上肢关节酸困 ， 手指关节疼痛半年余 ， 遇冷疼痛加剧曾服西药消炎痛及中药治疗 ， 症状减轻 。近又复发 ， 舌淡红 ， 苔薄白、脉濡细 。辨证：气血不足 ， 风寒湿邪侵袭 ， 经络关节痹阻 。治以益气健脾 ， 祛风胜湿 ， 佐以补气活血 。玉屏风散合桂枝汤加减 ， 处方：防风10g炒白芍13g ， 生黄芪18g ， 当归15 ， 桂枝10g ， 片姜黄8g ， 羌活10g ， 川芎8g ， 威灵仙12g ， 炒白术10g ， 骨碎补10g松节15g ， 炙甘草5g ， 生姜3片 ， 大枣5枚 。3剂 ， 日1剂 ， 水煎服 。
二诊：上肢酸困及关节疼痛均减轻 。前方既效 ， 守方更进黄芪加至25g ， 增入酒炒桑枝30g ， 络石藤30g ， 以宏其力续服9剂 ， 诸症皆愈 。
5.王某 ， 女 ， 39岁 ， 干部 。1985年3月6日初诊 。病者自述 ， 四肢肌肉疼痛已多时 ， 近四五天两上肢从肘关节至腕关节处 ， 肌肉似抽搐样痛 ， 用手不停地按摩 ， 疼痛始缓解；不久又似抽掣 ， 肌肉跳动 ， 两手无措 ， 两膝以下至踝关节以上肌肉亦疼痛 ， 并每隔一二天抽筋 ， 屈伸不利 ， 腓肠肌掣痛 ， 其他无明显体征 ， 六脉平和 ， 舌苔薄白而润 。无风湿病史 ， 抗“O”、血沉均正常 。病起于浆洗衣被之后 ， 局部亦无红肿 。辨证：营卫不和 ， 脉络痹阻 。治则：调和营卫 ， 通经活络 。处方：桂枝10g ， 白芍10g ， 桑枝15g、牛膝10g ， 安痛藤15g ， 炙甘草5g ， 生姜3片 ， 大枣3枚 。嘱服4剂 ， 以观动静 。
二诊：服前方2剂后 ， 自觉四肢肌肉疼痛明显减轻 ， 4剂服毕疼痛基本消失、病者来诊谓无何不适 ， 只求巩固 ， 诊其脉和缓、舌苔薄润 ， 遂守原方再进4剂 。半年后因感冒来诊告之四肢肌肉疼痛未复发作 ， 近期疗效甚着 。
按语：桂枝汤系为调和营卫剂 ， 正因其滋阴和阳、调和气血的功效、故肌肉疼痛亦可假调和营卫之功而获效 。但必须指出加桑枝通经活络 ， 加安痛藤活血止痛若下肢疼痛甚 ， 加忍冬藤、晚蚕砂 ， 既合桂枝汤调和气血以治本 ， 亦可作引药下行以治标 ， 临床有其独特之功效 。
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