越鞠丸加减治心绞痛医案
【越鞠丸加减治心绞痛医案】心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合征 。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失，疼痛剧烈不解者，常伴汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，或心悸、气短，喘息不得卧，甚则猝死 。劳累、情绪激动为常见的诱因 。
本病属中医的“胸痹”、“胸痛”、“真心病”、“厥心痛”等范畴 。病因有内因和外因之分 。内因为年老体衰，心脾肾气血阴阳不足；外因为阴寒侵入、饮食失当、情志失调、劳累过度等，最终导致心血运行受阻，胸脉痹阻而胸痛 。病理变化为年老体衰，肾气已虚，不能鼓舞心阳，滋养心脉，或劳倦思虑，耗伤气血，损及心脾，均可使心气虚亏，心血瘀滞 。阴寒侵袭，内遏胸阳，气机痹阻，心脉凝滞；暴饮饱食，脾胃受损，运化不利，痰浊壅寒，心脉痹阻；情志不遂，肝失疏泄，气滞血瘀，心脉不通 。总之，心脾肾亏损，气血阴阳不足，是心绞痛的内在病因；阴寒、痰浊气滞、瘀血等病邪痹阻心脉，胸阳失展，心脉不通，不通则痛，是心绞痛的外在表现 。现代药理研究表明，越鞠丸有很好的抗抑郁，调理精神的作用，其方中药物栀子、川芎有抗血栓，降低全血黏度的作用，作用于本病效果明显 。
【临床应用】
沈氏应用越鞠丸治疗心绞痛60例，按随机表法分为治疗组和对照组各30例 。治疗组30例中，男18例女12例；年龄47.2~76.3岁，平均（59.25±6.07）岁；病程2~21年，平均（7.20±1.93）年；合并高血压病11例，糖尿病3例，心律失常3例；心绞痛程度：轻度19例，中度8例，重度3例 。对照组30例中，男19例，女11例；年龄45.3~78.5岁，平均（54.78±3.87）岁；病程3~23年，平均（6.87±2.04）年；合并高血压病13例，糖尿病4例，心律失常2例；心绞痛程度：轻度10例，中度17例，重度3例 。两组性别、发病年龄、病程、心绞痛程度及并发症等资料经统计学处理差异无显着性（P>0.05），具有可比性 。诊断标准：西医诊断标准参照WHO1979年制定的冠心病分类与诊断标准拟定 。中医诊断标准参照“中药（新药）治疗胸痹（冠心病心绞痛）临床研究指导原则”和《中医内科学》中有关“中医胸痹心痛诊断及肝郁气滞型的标准”拟定 。纳入标准：西医符合冠心病劳力性心绞痛诊断，中医辨证符合肝郁气滞型，且年龄为40~7岁的门诊或住院患者 。
排除标准：凡不符合诊断标准以及中医辨证属气滞血瘀者；合并高血压病且血压超过23.9/14.6kPa（180/110mmHg）者；凡属重度心衰、重度心律失常、重度休克、肝肾造血系统等严重原发性疾病者；重度神经官能症、更年期症候群者；40岁以下、80岁以上，妊娠或哺乳期妇女，或对本药过敏者 。治疗方法：治疗组以越鞠丸为基础方加减，药用：川芎12g，苍术10g，香附15g神曲10g，栀子6g胁肋胀痛甚者，加郁金12g，青皮10g，佛手12g；烦躁甚者，加酸枣仁30g，柏子仁30g，茯神30g，黄连6g；嗳气频作、胸脘满闷者，加旋覆花10g，代赭石15g，苏梗12g，法半夏0g每日1剂，水煎，分两次服 。15d为1个疗程 。连续治疗2个疗程 。对照组口服异山梨酯（消心痛），每次10mg，每日3次 。两组均以15d为1疗程，连续治疗2个疗程后统计疗效 。两组治疗期间除心绞痛发作时舌下含服硝酸甘油片剂缓解其临床症状外，一律停用其他药物 。疗效观察：显效：治疗15d临床症状及体征消失，心电图显示正常，随访1年未复发者 。有效：症状与体征明显好转 。无效：症状、体征无明显变化 。治疗结果：治疗组35例患者，显效20例、有效13例、无效2例，总有效率66.67%；对照组35例患者，显效15例、有效11例、无效9例，总有效率55.00%，治疗组疗效优于对照组 。
【病案举例】
（1）高某，男，57岁 。自诉近日来因工作繁忙感到疲乏、胸闷、憋气、气短、烦躁、口干，无胸痛，曾服冠心苏合丸、安神补心丸、速效救心丸，症状改善不明显，查舌质红，苔薄黄，脉弦 。据其脉证，辨为心肝失调，血脉郁滞不畅，拟以宽胸理气，行气解郁 。苍术10g，香附10g，川芎15g，栀子10g，建曲10g，沙参10g，枳壳10g，佛手10g，丹参10g，柴胡5g，赤芍10g，郁金10g服上方7剂后症状有所缓解 。继服上方加瓜蒌15g，7剂后症状基本消失 。
按：冠心病心绞痛属中医“胸痹心痛”范畴 。其病因病机不外乎年老体弱、饮食不当、情志失调、寒邪内侵而致胸阳不振、心脉痹阻而发病 。在治疗方面，现代医家大多从益气活血通阳等法人手，而从肝论治的较为少见 。古代医家认为胸痹心痛乃由七情内伤、肝气郁结所致 。《灵枢》云：“忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利 。”《薛氏医案》认为：“肝气通于心气，肝气滞则心气乏 。”清沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“七情除喜之气能散外，余皆令心气郁结而为心痛也 。”综上所述，认为七情太过肝气不舒是引发胸痹心痛的主要原因 。从心与肝的生理功能方面来讲，心主血脉，主神志；肝主疏泄，性喜条达，而人的精神情志活动除由心所主外，与肝的关系十分密切 。只有在肝的疏泄功能正常，气机调畅的情况下，人才能气血平和，心情舒畅；反之，如果肝气不舒，情志抑郁，心肝之气郁滞，血脉瘀阻不和，运行不畅，津液失布，则痰凝空旷，痰浊久留，痰瘀交阻，则可导致心绞痛的发生 。正如朱丹溪在《丹溪心法》中所云：“气血冲和，万病不生；一有怫郁，诸病生焉 。故人身诸病，多生于郁 。”可见胸痹的发生与气郁所致血、痰之郁有关，病程日久多为气、血、火、食、湿、痰相互混杂交织 。越鞠丸是元代医家朱丹溪所创制，是《丹溪心法》中杰出的方剂之一，由香附、川芎、栀子、苍术、神曲组成 。原为气郁所致血、痰、火、湿、食诸郁而设，具有五药治“六郁”之功效，乃行气解郁之名方 。方中香附行气开郁，疏肝理气，川芎活血行气，理气止痛，以治血瘀，两者配合，气血同治，活血行气之功益胜；配合燥湿化痰之苍术、消导之神曲、清热之栀子，使气化则湿行，湿化则脾健，脾运则痰湿无由以生，火郁亦消散 。笔者用越鞠丸加味行气解郁、疏通气机，治疗肝郁气滞之胸痹，达到气行则血行、通则不痛的目的 。现代药理研究表明，香附对全血黏度、血浆黏度、红细胞电泳等血液流变学指标均有改善作用，抗血小板聚集；川芎降低血液黏度，抑制血小板聚集；川芎嗪对凝血过程中的凝血活酶和凝血酶的生成及活性有明显的抑制作用；苍术有降血糖和镇静作用；栀子亦具有镇静、解热、镇痛等作用；神曲能促进消化液分泌，促使食物消化和降脂的作用综上所述，越鞠丸组方从多靶对冠心病起治疗作用 。本研究发现治疗组在心绞痛疗效方面与对照组比较，P>0.05；但在心电图疗效方面与对照组比较，P<0.05；在隐痛阵发、情志不遂、太息等中医证候改善和硝酸甘油减少量方面均明显优于对照组（P<0.05或P<0.01） 。可见越鞠丸加味治疗肝郁气滞型冠心病心绞痛安全、有效，能很好地改善中医证候，故值得临床上推广应用 。
（2）王某，男，55岁，1998年10月12日初诊 。患冠心病2年余，症状反复 。近1个月因劳累，心情不畅，胸闷憋气加重，伴心悸气短，烦躁失眠，食少纳呆，叹息不止，服用异山梨酯、复方丹参片稍能缓解 。舌质黯红，有散在瘀点，舌苔黄腻，脉弦而涩，心电图：冠状动脉供血不足 。中医诊断：胸痹 。证属气滞血瘀、脉络失养，治宜活血化瘀、行气止痛、清热除湿 。方用越鞠丸加味，药用：香附15g，川芎10g，苍术7g，栀子10g，神曲延胡索各15g，瓜蒌、丹参各30g 。水煎服，每日1剂，服药10剂，胸闷气短、烦躁失眠好转，舌苔变薄，效不更方，继服上方20剂，诸症悉除，心电图恢复正常 。
按：气行则血行，气滞则血瘀 。气机不畅，脉络瘀阻，不通则痛 。用越鞠丸行气解郁，疏通气机；伍瓜蒌、丹参、桃仁宽胸散结理气、活血化瘀，畅通血脉 。诸药相合，气行血行，通则不痛 。
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