四逆散加减治胆道蛔虫症医案、配方
胆道蛔虫症
胆道蛔虫症是由于蛔虫进入胆道引起胆道及胆道口（奥狄）括约肌痉挛而发生腹部阵发性剧疼 。多发生在学龄儿童，近年来发病率明显下降 。本病有蛔虫感染史，主要表现为突感右上腹剧烈疼痛，不能安卧，弯腰翻滚，哭闹出汗，面色苍白或胀红，精神不好，食欲不振，有时呕吐，偶吐蛔虫 。间歇期疼痛基本消失，或只有上腹部微痛，短时间后再次发作剧烈疼痛，发作与间歇无规律，与蛔虫的活动有直接关系 。蛔虫死在胆道内或退出胆道则疼痛渐消失 。在右上腹剑突旁有小范围压痛区，不发作时压痛点仍存在 。并发症发生后，压痛范围增大且出现腹肌紧张，伴有发烧 。极少病人出现黄疸 。四逆散主治范围在《伤寒论》中已清楚记载，《伤寒论318条云：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛，或泄利下重” 。上述症状是肝失条达、肝气都结所致 。而胆道蛔虫之腹痛是蛔虫妄动，窜入胆道，导致肝胆郁滞与四逆散证机制相同 。肝胆郁结，气机被阻，血行欠畅，不通则痛，故胁腹剧痛，卒然而作，痛引肩背；痛剧气机逆乱，故肢冷，脉沉弦 。所以疏肝解郁、缓急止痛，是治疗胆道蛔虫的基本法则，四逆散本身就具备这种功能，故四逆散是治疗胆道蛔虫最理想的基础方 。
【临床应用】
朱氏3在临床实践中用四逆散为基础方，加上活血、止痛、降逆止呕、温中杀虫之品治疗胆道蛔虫18例均取得较好的效果 。药物组成：由柴胡15g，白芍60g，枳实15g，甘草30g，半夏30g，延胡索15g，川子15g，黄连10g，花椒5g组成 。加减：烦热加栀子、黄芩；偏寒加附子、干姜、细辛；腹胀加枳壳、萝卜籽；便秘加大黄、瓜蒌；黄疸加茵陈、栀子、田基黄；驱虫加榧子、使君、雷丸、槟榔；苔腻呃恶加生姜汁、竹茹；舌红少苔加乌梅 。注意事项：急性期间应严格禁食或食少量稀粥；大便秘结暂不驱虫；未驱虫前应禁食禽蛋、鱼类腥荤之品及辛辣热物 。
【病案举例】
女，50岁 。于1998年5月3日就诊 。主诉：右上腹锥钻样剧痛1天 。患者素有蛔虫病史，就诊前1天因食鳝鱼，突发右上腹锥钻样剧痛，转辗不安 。阵发加剧，痛后如常人，痛时放射至右肩胛，伴恶心，呕吐黄绿色胃内容物，饮食难进，在当地治疗无效，急来求治 。做B超检查：胆总管内径0.9cm，管腔内见一双线回声，厚约0.3cm×1.0cm，未见强光团 。结论：胆总管轻度扩张（蛔虫所致）诊断为胆道蛔虫症 。因患者不愿住院，坚持要用中药治疗 。就诊时舌红、苔黄、脉沉弦 。治则：疏肝利胆、行气活血、缓急止痛 。处方：加味四逆散1剂 。分3次口服 。5月4日复诊：患者诉服药1次时，胆区痛剧，家人疑药误治，劝其停服，但患者本人坚持再服2次药后，疼痛减半，3次服后挛解痛止 。5月5日经B超复查：胆管未见蛔虫 。临床症状消失，拟清热通腑、利胆排蛔 。处方：柴胡12g，白芍30g，枳壳15g，茵陈30g，雷丸20g，使君子12g，槟榔30g，大黄10g，甘草6g5月6日下午排蛔虫30余条 。其中一条半绿半白，可能为钻入胆道之蛔虫 。
【四逆散加减治胆道蛔虫症医案、配方】按：蛔虫具有两大特性：①性动好窜，善钻孔窍，又好团聚，喜温喜暖，畏寒怕热，是其妄动致病的原因②蛔虫闻甘即起，闻酸即止，闻苦即定，见辛则头伏而下 。现代医学证实，蛔虫喜碱恶酸，有钻孔癖性，见孔就钻，遇空则退，蛔虫上窜胆管，胆管痉挛则右上腹剧痛 。针对蛔虫的上述特性及致病机制，用四逆散加味较为妥贴 。方中柴胡苦辛、微寒，主归肝、胆、肺、脾经，性喜条达肝气、疏肝解郁、利胆止痛，可用于脘腹痛、胁肋痛、四肢拘挛疼痛 。枳实苦、辛、酸、微寒，归脾、胃经，破气消积、化痰除痞，用于积滞内停、痞满胀痛等 。“柴、枳”相配，疏肝利胆，行气止痛 。甘草甘平，主归脾、肺、心经，益气健脾、缓急止痛、清热解毒，用于脘腹挛痛、四肢挛急作痛、疮疡肿痛 。“芍、甘”相伍，养血柔肝、解痉护胆、缓急止痛 。半夏辛温，主归肺、脾、胃经，燥湿化痰、降逆止呕、消肿止痛，又是中药麻醉药，它既能麻醉胃的知觉神经而止呕，又能麻醉寄生虫而制止其活动 。延胡索、川为伍，名“金铃子散”，行肝气，活血止痛，为治疗气郁血滞而致诸痛的良方 。黄连为高效的抗菌消炎药，能清除因蛔虫窜胆而引起的局部感染 。花椒辛、大热，具温中止痛杀虫之功 。全方共奏疏肝利胆、行气活血、缓急止痛之功，故痉挛除，蛔虫退，而剧痛止 。
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