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羚角钩藤汤的作用与功效

【来源】《三订通俗伤寒论·六经方药·清凉剂》 。
【配方组成】羚角片一钱半(先煎)霜桑叶二钱京川贝四钱(去心)鲜生地五钱双钩藤三钱(后入)滁菊花三钱茯神木三钱生白芍三钱生甘草八分淡竹茹五钱(鲜刮 ， 与羚角先煎代水)
【用法】水煎服 。
【作用与功效】凉肝息风 。
【主治适应症】肝热生风证 。
【方解】以羚、藤、桑、菊息风定痉为君 。臣以川贝母善治风痉；茯神木专平肝风 。但火旺生风 ， 风助火势 ， 易劫伤血液 ， 故佐以芍、甘、鲜地酸甘化阴 ， 滋血液以缓肝急 。使以竹茹之意 ， 是以竹之脉络以通人身之脉络耳 。
【临床应用与医案】
(一)特发性震颤
唐某 ， 女 ， 65岁 。因双上肢震颤就诊于省某医院 ， 诊断为特发性震颤 ， 服用普奈洛尔效果不佳 ， 而就诊于中医 。就诊时症见：头摇肢颤 ， 面色少华 ， 怠倦乏力 ， 心悸气短 ， 爪甲暗红 ， 纳可 ， 夜寐差 ， 每晚睡5小时左右 ， 大小便正常 ， 舌暗、苔薄白 ， 脉细 。病人双上肢及头部震颤 ， 故辨病为颤证 。结合病人次症面色少华 ， 怠倦乏力 ， 心悸气短 ， 爪甲暗红及舌、脉象 ， 辨证为气血亏虚 ， 脉络瘀阻证 。治以益气养血为主 ， 兼以活血通络 ， 柔肝息风 。方以八珍汤合羚角钩藤汤为基础方加减 。处方：生黄芪20g ， 当归尾15g ， 赤芍15g ， 生白芍20g ， 川牛膝15g ， 天麻15g ， 钩藤(后下)15g ， 蒺藜20g ， 鸡血藤30g ， 酸枣仁30g ， 甘草5g 。水煎服 ， 每天1剂 。治疗半个月后病人肢体震颤明显好转 ， 睡眠改善 ， 唯有轻度神疲 ， 活动后汗出 ， 效不更方 ， 在上方基础上加用人参10g 。治疗半个月后病人诸症控制 ， 半年随访未见复发 。[谭军 ， 乔寅飞 ， 张辉 ， 等.卜献春治疗特发性震颤经验.湖南中医杂志 ， 2014 ， (1)：22-24] 。
(二)小儿舞蹈症
周某某 ， 男 ， 6岁 ， 吉安市人 。1974年10月4日就诊 。其母代诉：腰腹部肌肉跳动 ， 手足抽搐和跳打间续1个月余 。1974年7月29日被自行车撞伤 ， 救治脱险 。8月22日服西药颠茄酊少许 ， 片刻出现皮肤发红 ， 面部尤为明显 ， 继而腰腹部肌肉跳动 ， 手足抽搐 ， 上下肢交替发生伸屈、扭转 ， 躯干蜷曲 ， 眨眼 ， 吐舌 ， 言语不清 ， 咀嚼吞咽困难 。每日发作4~5次 ， 每次发作均在人睡初或似睡非睡之时 。呵欠频频和颜面表情举凡皱额为之先兆 。近日来临睡之前必发作一次 ， 伴手足冷、头晕、声嘶低微 。南昌某医院诊断为中
毒性小儿舞蹈症 。经多方治疗均未显效(曾服羚角钩藤汤之类方药十余剂) 。脉象细弦 ， 舌红苔少 。断为肝风内动 。以羚角钩藤汤合止痉散化裁以平肝息风 ， 定痉化痰 。药用：羚羊角5g ， 双钩藤30g ， 生龙牡各30g ， 全蝎5g ， 蜈蚣3条 ， 浙贝母10g ， 竹茹10g ， 生地黄16g ， 地龙16g ， 茯神16g ， 甘草16g 。水煎 ， 每日1剂 ， 分多次服用 。
复诊：服2剂后 ， 发作次数减少 ， 且能安睡 ， 效不更方 ， 再进3剂 。四肢抽搐 ， 腰腹肌肉跳动基本解除 ， 惟表情偶显痴呆 ， 语言不清 ， 乃痰阻心窍之故 。上方去羚羊角加石菖蒲、远志各10g ， 以开窍祛痰 。服十余剂以善后 。随访8年 ， 未见复发 。
按.本例之所以稳善建功 ， 贵在大剂量用药 ， 其用药量大大地超过了儿科用药规定范围 ， 可见单纯强调小剂量用药的建树 ， 试图从大剂量用药中解放出来 ， 则颇有偏见 。须知轻舟能速行 ， 重舟亦能破浪 。[郭志远.大剂量羚角钩藤汤加味治愈中毒性小儿舞蹈症.江西中医药 ， 1984 ， (4)：45] 。
(三)病毒性脑炎
张某某 ， 男 ， 27岁 ， 农民 ， 1982年5月16日入院 ， 家属代述 。主诉：四肢无力 ， 沉默寡言10天 ， 神志不清2天 。现病史：病人于4月下旬因劳累及情绪不畅 ， 继之感头痛 ， 无力 ， 但不发热 ， 未受外伤 ， 尚能够坚持工作 。5月7日出现频繁呃逆 ， 头痛加重 ， 伴有烦躁 ， 难以人睡 ， 2天后精神极度疲乏 ， 手无握杯之力 ， 呵欠不断 ， 出现嗜睡不语 ， 反应迟钝 。进食时 ， 由他人喂给 ， 曾在当地医院每天肌内注射安乃近1支 。至5月12日 ， 吞咽困难 ， 表情较痴呆 ， 当时送入当地医院急诊 。2小时后逐渐失语 ， 低热自汗 ， 四肢时有痉挛屈曲 ， 小便亦失禁 。5月15日 ， 神志不清 ， 大小便失禁 ， 拟诊“痉病”给予对症治疗 ， 但未见好转 。于5月16日晚转我院急诊 。
既往史：曾患伤寒(1978年6月) ， 已治愈 。入院检查：T38.7℃ ， BP108/64mmHg 。发育营养中等 ，  神志不清 ，  汗较多 。全身皮肤未见伤痕、溃疡
及出血点 。浅表淋巴结未触及 。巩膜无黄染 ， 双侧瞳孔等大 ， 角膜反射存在 ， 外耳道、鼻腔无脓性分泌物 。牙关紧闭 ， 喉中痰鸣 ， 项强 。心律齐 ， 无杂音 。两肺呼吸音较粗 。肝肋下可触及 ， 质软 ， 边缘光滑 ， 脾未触及 。双上肢肌张力增强痉挛屈曲约30° ， 左手不时震颤；左下肢肌张力高 ， 右侧正常；左股二头肌反射较右侧弱 。腹壁反射及提睾反射消失 。双侧膝反射存在 ， 双侧克氏征(+) ， 双侧巴氏征(+) 。化验检查：白细胞11.6×10'/L ， 中性粒细胞0.83 ， 淋巴细胞0.12 ， 单核细胞0.01 。两次脑脊液常规检查及糖、蛋白、氨化物定量基本正常 。血沉、抗“0”、血糖、非蛋白氮、电解质、二氧化碳结合力、肝功能等均正常 。摄胸片示：肺纹增粗 。西医诊断：病毒性脑炎合并肺部感染 。入院后经激素、能量合剂、抗感染等治疗9天 ， 神志仍未清醒 ， 不大便已10天 ， 小便自遗 ， 量少色黄 ， 双下肢强直 ， 双侧膝反射亢进 ， 症状无改善 。因单纯西药治疗不佳 ， 5月23日改为中药治疗 。暂停激素 ， 症状、体征同前 ， 诊脉弦滑 ， 舌质绛红、苔黄厚而糙 。
《素问·至真要大论》谓：“诸暴强直 ， 皆属于风”“诸禁鼓栗 ， 如丧神守 ， 皆属于火” 。病人郁闷不舒 ， 郁久化火 ， 火极生风 ， 挟痰上升 ， 其脉症属一派风火痰热之象 ， 故治宜平肝息风 ， 豁痰开窍 ， 泻火通腑 。仿羚角钩藤汤化裁：羚羊角3g(磨冲服) ， 钩藤60g(后下) ， 菊花、胆南星各12g ， 石菖蒲、郁金各12g ， 白芍30g ， 石斛15g ， 黄连6g ， 生大黄15g(后下) 。每日1剂 ， 分3次服 。
经鼻饲喂药2剂后 ， 呼之能答应 ， 能够伸右手接物 ， 但定向不准 ， 四肢拘急有所减轻 ， 大便日行4~5次 ， 先为黑色干便 ， 后为褐色稀糊便 。守上方加丹参12g ， 浙贝母6g ， 磁石30g 。再服3剂后 ， 能进少许流质 ， 舌苔由燥转润 ， 但出现频发呃逆 。拔去胃管 ， 续服上方 。
6月3日(共进药11剂)：神志转清 ， 能正确回答一些问题 ， 但吐词欠清 ， 呃逆减轻 ， 体温正常 。唯情绪激动时有四肢震颤 ， 近事记忆完全消失 。仍守上方加桃仁10g ， 红花3g ， 龟甲30g ， 黄菊花6g ， 再进3剂 。此后 ， 舌质转为正常 ， 苔由黄转白 ， 脉弦细 ， 守上方加牡丹皮10g 。
6月20日：病情明显好转 ， 吐词亦清楚 ， 并且自己可翻身 ， 左上肢屈曲 ， 能伸90° ， 近事记忆有所恢复 。至6月底能自觉便意 ， 双下肢能正常活动 ， 站立呈后倾体位 ， 坐不稳 。
7月23日：上方去羚羊角、牡丹皮 ， 再服1周 。此后可逐步扶车行走 ， 左肘关节能伸120° 。
7月23日：小便能控制 ， 能够坐稳 ， 站立 ， 随意行走 。当天的事情能记清楚 ， 左上肢能伸140° ， 舌质淡、苔薄白 ， 脉细缓 ， 饮食睡眠、二便尚可 。续服上药 ， 略减剂量 。
8月4日：病人自觉牙齿松动 ， 嚼食无力 ， 虑为肾阴不足所致 ， 以知柏地黄汤加减 。服药2周后 ， 觉牙齿松动明显好转 。查体：颈软 ， 心肺肝脾均正常 ， 生理反射存在 ， 病理反射未引出 。复查血常规、非蛋白氮、电解质等皆正常 ， 于8月20日出院 。
按分为三个治疗阶段 。第一阶段的治疗原则是平肝息风 ， 豁痰开窍 ， 泻火通腑为主 ， 以羚角钩藤汤化裁 。方中羚羊角、钩藤、菊花平肝清热 ， 息风镇痉为主药 ， 剂量亦较大；胆南星、石菖蒲、浙贝母、郁金豁痰开窍 ， 通络泄热有助于醒脑；石斛、白芍养阴增液 ， 缓肝舒筋；生大黄、黄连能泻火通腑解毒 。第二阶段神志清楚 ， 据“久病必瘀”之理 ， 在原方基础上加桃仁、红花、丹参、牡丹皮以活血化瘀 ， 减轻炎症反应 。活血化瘀与清热解毒药同用 ， 既可改善血液循环 ， 又加快炎症产物的清除及毒素的排泄 ， 促进炎症吸收 。中枢神经系统炎症引起脑缺氧时 ， 常伴有脑血液循环障碍 ， 故活血化瘀药能改善脑血循环和血氧供应 ， 增强机体对缺氧的耐受性 ， 有促进苏醒作用 。龟甲、磁石镇静宁神 ， 养阴生津 ， 清心除烦 。诸药剂量 ， 随症加减 。第三阶段 ， 病人食欲、二便、睡眠均好 ， 活动自如 ， 但感牙齿松动 ， 嚼食无力 。盖齿为骨之余 ， 属于肾 。当为肾阴不足之证 ， 故以知柏地黄汤化裁 ， 滋阴泻火以善其后 。[黄朝阳.羚角钩藤汤化裁治疗病毒性脑炎1例.南京中医学院学报 ， 1992 ， (2)：124-125] 。
(四)老年头面带状疱疹
张某 ， 男 ， 78岁 。1995年10月4日初诊 。病人一侧头面部疱疹剧烈疼痛
7天 ， 日夜呼叫 ， 不能入睡 ， 烦躁易怒 ， 口苦咽干 ， 舌红、苔黄腻 ， 脉弦数 。1年前中风偏瘫 。检查：神志清楚 ，  语言含糊 ，  血压157/105mmHg ，  心率80次/分 ， 心律齐 。皮肤检查：头面部正中线健侧见绿豆大疱疹簇集额部 ， 向上延伸至头皮 ， 向下累及上眼睑 ， 眼睛不能睁开 ， 疱疹周围红晕 。证系素体肝阳偏亢 ， 肝风内盛 ， 外受邪毒诱发 。拟以凉肝息风 ， 化痰清浊为治 。方用羚角钩藤汤化裁 。处方：桑叶10g ， 钩藤(后下)10g ， 生地黄10g ， 石决明(先煎)20g ， 茯神10g ， 白芍10g ， 淡竹茹15g ， 天麻10g ， 柴胡10g ， 延胡索10g 。煎汤2次 ， 分早、晚饮服 。每次合服羚羊角粉0.3g 。服药3剂 ， 疼痛大减 ， 夜能安寐 。继续服药4剂 ， 疱疹结痂 ， 疼痛消失 。[俞姗.羚角钩藤汤化裁治疗老年头面带状疱疹50例.江苏中医 ， 1998 ， (5)：32] 。
(五)脑出血急性期
何某 ， 男 ， 56岁 ， 农民 。2003年5月16日入院 。头痛如裂 ， 眩晕欲倒 ， 急来我院诊治 。经头颅CT检查 ，  左侧基底节区有一4cmx3cm大小密度增高阴影 ， 提示脑出血 。遂收人我科 。入院症见：浅昏迷 ， 面色潮红 ， 气粗鼻鼾 ， 右侧瞳孔散大约4mm ， 右侧鼻唇沟变浅 ， 口舌向左侧 ， 小便失禁 ， 大便未行 ， BP 220/120mmHg ，  右侧肢体瘫痪 ，  肌力0级 ，  双侧巴氏征(+)  ，  舌质红、苔黄燥 ， 脉沉缓有力 。西医诊断为脑出血；中医辨证为中风病 ， 中脏腑 ， 阳闭证 。此乃肝阳暴张 ， 阳升风动 ， 气血上逆 ， 挟痰火上蒙清窍所致 。治宜清肝息风通腑 ， 辛凉开窍 。先以安宫牛黄丸1丸 ， 灌服 ， 配合西药对症处理 。急投羚角钩藤汤 。处方：羚羊角粉2g(冲) ， 生白芍24g ， 钩藤30g ， 生大黄30g(后下) ， 全蝎10g ， 天麻10g ， 地龙30g ， 全瓜蒌15g ， 川贝母10g ， 三七10g(冲) ， 生地黄24g ， 鲜竹沥60ml(兑) ， 甘草3g 。水煎鼻饲 ， 每日1剂 ， 每6小时1次 。人院第3天 ， 泻下干结大便数十枚 ， 腑气通 ， 病人神志渐清 ， 时而鼾睡 ，  呼之能醒 ，  BP 150/90mmHg ，  双侧瞳孔等大等圆 ，  又进3副 ，  神志清醒 ， 右侧患肢肌力Ⅱ级 ， 语言不能连续 。2个疗程后 ， 神志清醒 ， 言语较流畅 ， 右侧肢体肌力Ⅳ级 ， 巴氏征(±) 。随症加减 ， 治疗4个疗程 ， 病人肌力恢复至V级 ， 生活基本自理 ， 语言流畅 ， 出院调治 。1年后随访 ， 已能参加一般劳动 。[梅运伟.羚角钩藤汤化裁治疗脑出血急性期24例.河南中医学院学报 ， 2004 ， (3)：27] 。
(六)偏头痛
某某 ， 女 ， 52岁 。1997年9月24日初诊 。左侧偏头痛近来频繁发作2周 ， 剧痛如裂 ， 恒以手按 ， 痛得稍减 ， 自觉头重足轻、行走不稳 。病人偏头痛史已达10年 ， 有家族史 ， 每逢季节更替尤易发作 。曾经外院脑CT检查无器质性病变 ， 选用西药疗效不佳 。刻诊：烦躁 ， 胸闷 ， 纳呆 ， 夜不安寐 ， 视物模糊 。检查：血压130/80mmHg ，  苔薄白腻、舌有瘀点 ，  脉弦滑 。证属肝风挟痰 ， 上扰清窍 ， 经络瘀滞 。遂予羚角钩藤汤加减：山羊角18g ， 钩藤15g(后下) ， 菊花9g ， 细辛4.5g ， 全蝎、蜈蚣各1.5g(研粉吞服) ， 川贝母3g(研粉吞服) ， 天麻9g ， 姜半夏9g ， 延胡索12g ， 茯苓12g ， 生甘草4.5g 。服药2周 ， 偏头痛明显减轻 ， 纳香寐安 ， 神志清爽 。
二诊：血压128/75mmHg ，  脉细而滑 ，  苔薄白 ，  上方加胆南星9g ，  生白芍12g 。继服2周 ， 头痛消除 ， 其他症状亦明显好转 ， 随访1年未复发 。[王克俭.羚角钩藤汤治疗偏头痛30例.山东中医杂志 ， 2002 ， (5)：284-285] 。
【临证提要】
【羚角钩藤汤的作用与功效】本方主治热邪传入厥阴 ， 肝经热盛 ， 热极动风之证 ， 故用本方以清热凉肝息风为主 ， 配合增液舒筋 。证中因邪热炽盛 ， 故高热不退；热扰心神 ， 则烦闷躁扰 ， 甚则神昏；由于热灼阴伤 ， 热极动风 ， 风火相煽 ， 以致手足抽搐 ， 发为痉厥 。所以临床以高热烦躁 ， 手足抽搐 ， 舌绛而干 ， 脉弦数为辨证要点 。

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