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大黄牡丹汤的作用与功效

大黄牡丹汤
【组成】大黄四两牡丹一两桃仁五十个瓜子半升芒硝三合
【用法】上五味 ， 以水六升 ， 煮取一升 ， 去滓 ， 纳芒硝 ， 再煎沸 ， 顿服之 ， 有脓当下 ， 如无脓 ， 当下血 。
【作用功效】泻热破瘀 ， 散结消肿 。
【主治】肠痈者 ， 少腹肿痞 ， 按之即痛如淋 ， 小便自调 ， 时时发热 ， 自汗出 ， 复恶寒 ， 其脉迟紧者 ， 脓未成 ， 可下之 ， 大黄牡丹汤主之 。(第十八4) 。
【方解】本方为治疗湿热肠痈初期之方 。方中大黄苦寒降泄 ， 其泻火解毒 ， 荡涤肠中热毒之力尤强 ， 且能活血化瘀以通滞 ， 最宜于热结瘀滞之内痈；桃仁苦平入血 ， 破血逐瘀 ， 配大黄 ， 使泻热逐瘀、解毒散结中又能通降下行 ， 使瘀热之邪从下而解 ， 共用为君 。芒硝清热泻下 ， 软坚散结 ， 协助大黄荡涤实热而泻下；丹皮凉血散瘀 ， 消肿疗痈 ， 助君药活血逐瘀通滞 ， 同为臣药 。冬瓜仁清肠中湿热 ， 排脓散结消痈 ， 善治内痈 ， 是为佐药 。
全方集苦寒泻下、清热除湿、活血散结三法而成 ， 其中以泻下作用为强 ， 
旨在荡涤湿热瘀滞从大便而解 。
注：本方与薏苡附子败酱散均有散结消肿之功 ， 均用治肠痈之证 。但本方组方配伍集苦寒泻下、清热除湿、消瘀散结三法 ， 旨在下热解湿滞 ， 化肠中瘀结 ， 适用于湿热瘀滞搏结肠中之肠痈初起 ， 邪正俱实者；薏苡附子败酱散组方配伍以清热解毒、排脓消肿与辛热助阳并用 ， 旨在清热排脓消肿而不伤阳气 ， 辛热温阳而不助热毒 ， 用于肠痈日久 ， 痈脓内蓄肠中热毒尚存而阳气已伤 ， 邪滞正伤者 。
【方论】夫肠痈之病 ， 皆由湿热瘀聚郁结而成 ， 病既在内 ， 与外痈之治又自不同 。然肠中既结聚不散 ， 为肿为毒 ， 非用下法 ， 不能解散 。故以大黄之苦寒行血 ， 芒硝之咸寒软坚 ， 荡涤一切湿热瘀结之毒 ， 推之而下 。桃仁人肝破血 ， 瓜子润肺行痰 ， 丹皮清散血分之郁热 ， 以除不尽之余气尔 。(张秉成《成方便读》) 。
大黄牡丹皮汤乃下方也 。牡丹、桃仁泄其血络 ， 大黄、芒硝下其结热 ， 冬瓜子下气散热 ， 善理阳明 ， 而复正气 。然此方虽为下药 ， 实内消药也 ， 故稍有脓则从下去 ， 无脓即下出血之已被毒者 ， 而肿消矣 。(徐彬《金匮要略论注》) 。
【临床应用与医案】
1.肠痈(盲肠炎)张某 ， 男 ， 30岁 。病者腹痛2天 ， 乃就诊于博济医院 ， 欲得注射止痛针 。但经诊断后 ， 断为盲肠炎 ， 要立刻住院开刀 。病者无钱交手术费 ， 亦怕开刀 ， 邀为诊治 。患者右下腹觉热 ， 细按内有球形物 。右足动则痛剧 ， 乃出大黄牡丹汤与之 。
生大黄12g(后下) ， 丹皮12g ， 桃仁6g ， 冬瓜仁24g ， 芒硝9g(冲服) 。服汤后 ， 是晚仍痛剧 ， 且觉球状物微隆起 。
翌日再诊时 ， 大黄改为15g ， 芒硝12g ， 其他各味略增 ， 服后3小时乃下黑黄稀粪不少 ， 是晚痛略减 。三诊药量略减 ， 大黄12g ， 芒硝9g ， 服后又下黑秽之粪 ， 痛再减 。四诊至七诊均依方加减 ， 其痛渐减 ， 球状物亦渐细 ， 然身体疲倦无力 。
第8日乃将各药减至：大黄9g ， 芒硝6g ， 丹皮9g ， 桃仁3g ， 冬瓜仁15g ， 另加厚朴3g 。
9日晨 ， 称昨夜痛大减 ， 能安睡 ， 腹饥思食 。故将大黄减至9g ， 芒硝6g ， 各药亦减量 。是日大便乃成条状 。十诊不用大黄、芒硝 。十一诊停药 ， 进高丽参9g ， 细按右腹角仍有条状如笔杆者 。12日再服轻量大黄牡丹汤1剂 ， 13、14日再服高丽参9g ， 15日愈 。[邓铁涛.试论中医治疗阑尾炎.中医杂志 ， 1956 ， 2(11)：561-567] 。
2.肺脓肿张某 ， 男 ， 20岁 ， 农民 。1989年4月27日初诊 。1周前 ， 发热恶寒咳痰 ， 继则痰转黄色 ， 右侧胸痛 ， 咳嗽及呼吸时痛甚 ， 经治疗无效而
来我院诊治 。症见面红 ， 汗出 ， 身热微寒 ， 胸痛 ， 咳出多量腥臭浓浊痰 ， 咳嗽气急 ，  烦躁不安 ，  便秘 。体温39℃ ，  WBC 15.6x 10'/L ，  N 0.87 。胸透：右肺大片阴影 ， 内中有乒乓球大的空洞 ， 并有液平面存在 ， 西医诊为右肺脓肿 。舌质红 ， 苔黄腻 ， 脉滑数 。方选大黄牡丹皮汤合《千金》苇茎汤加减：大黄15g ， 芒硝8g ， 牡丹皮10g ， 桃仁10g ， 冬瓜子15g ， 薏苡仁20g ， 苇茎30g ， 鱼腥草30g ， 黄芩12g ， 瓜蒌30g ， 枳实10g 。水煎服 。3剂后体温38.2℃ ， 咳脓痰及胸痛稍减 ， 大便利 。原方芒硝减为6g ， 瓜蒌减为20g 。服10剂后脓痰消失 ， 体温36.8℃ ， 略咳、乏力、食少 ， 苔薄黄 ， 脉细 。胸透见空洞明显缩小 ， 病变有所吸收 。尚有余邪 ， 气阴已伤 ， 用济生桔梗汤加减善后 。[黄勤 ， 等.大黄牡丹皮汤治疗肺脓肿.河南中医 ， 2001 ， 21(2)：13] 。
3.急性重症胰腺炎沈某 ， 男 ， 36岁 。因进食辛辣油腻食物和饮酒后突发中上腹剧痛 ， 呈阵发性加重1天 ， 伴呕吐5小时 ， 人当地某医院诊治 。人院时呈痛苦面容 ， 强迫体位 ， 全腹压痛 ， 伴肌紧张和反跳痛 ， 移动性浊音(+)  ，  肠鸣音消失 。尿淀粉酶2600U/L ，  WBC 17.3×10'/L ，  N 0.81 ，  B超诊断为：急性重症胰腺炎 。经西医禁食 ， 腹部体征无明显改善 ， 病人出现反复高热 ， 便秘 。CT示：胰腺坏死 ， 腹腔大量积液 。因对症处理效差 ， 于1997年11月21日请中医会诊 。查面红 ， 目微赤 ， 呼吸气粗 ， 咳吐大量黄痰 ， T39.2℃ ， 腹隆起 ， 扪之紧绷感 ， 脉沉弦数 ， 苔焦黄燥 。方用大黄牡丹汤加味：生大黄10g(后下) ， 丹皮15g ， 桃仁20g ， 芒硝12g(冲) ， 冬瓜子30g ， 败酱草30g 。每日1剂 ， 浓煎 ， 分3次 ， 每次40ml ， 经胃管注入 。对症处理的西药继用 。药进1剂后 ， 泻下臭秽大便数次 ， 诉腹痛、腹胀稍减轻 ， T37.5℃ 。效不更方 ， 再进6剂后 ， 腹痛明显减轻 ， 咳嗽缓解 ， 痰量减少 ， 呼吸顺畅 ， 大便日2次 ， 剑突下及左上腹压痛仍较明显 ， 轻度肌紧张 ， 无反跳痛 ， 脉沉弦 ， 舌红 ， 苔黄微厚 。三诊嘱不再禁食 ， 改为清流食 ， 原方大黄易为6g ， 浓煎 ， 日3次 ， 每次60ml ， 口服 。再进12剂后 ， 诉腹胀基本消失 ， 咳嗽亦除 ， 呼吸平畅 ， 进食清流饮食无不适 ， 大便日1次 ， 腹部体征消失 ， 移动性浊音(-) ， 舌脉平 ， 复查尿淀粉酶125U/L ， CT显示“腹腔积液消失 ， 胰腺形态可见” 。以西药继续巩固治疗半个月 ， 痊愈出院 。[钟亮 ， 等.大黄牡丹汤治疗急性重症胰腺炎体会.国医论坛 ， 2000 ， 15(1)：11-12] 。
4.足发背马某 ， 78岁 ， 因股骨颈骨折卧床半年余 。10天前 ， 右足背红热肿痛 ， 经静滴青霉素、先锋等抗生素 ， 5日不减 。诊时见：右足背红热肿痛 ， 边界不清 ， 抚之灼手 ， 形寒身热 ， 人暮为重 ， 大便4日未行 ， 小便溲黄 ， 舌红苔黄腻 ， 脉数 。辨证为内热蕴结 ， 夹湿下注足背 。以大黄牡丹汤加味：大黄6g ， 桃仁10g ， 冬瓜仁10g ， 丹皮10g ， 陈皮6g ， 牛膝10g ， 车前15g 。2剂后症状减轻 。续服上方4剂 ， 肿痛消止 。[尉中民 ， 等.金匮方歌括白话解(第
二版).北京：人民卫生出版社 ， 2006：389] 。
：5.急性盆腔炎张氏报道以大黄牡丹汤为基本方 ， 临床随症加减 ， 治疗急性盆腔炎60例 ， 收到满意效果 。组成：大黄9g ， 桃仁12g ， 冬瓜仁30g ， 丹皮10g ， 芒硝15g 。加减：急性盆腔炎发热期 ， 白细胞数增高 ， 血沉加快 ， 加清热解毒药 ， 如蒲公英、败酱草、连翘、金银花等；热退 ， 下腹疼痛和急性盆腔炎包块 ， 加活血化瘀解毒 ， 行气散结消肿药 ， 如生蒲黄、五灵脂、丹参、元胡；输卵管盆腔积液 ， 加瞿麦、薏苡仁、制乳没等 。
典型病例：刘某 ， 女 ， 32岁 ， 农民 。1997年3月5日就诊 。1周前因不完全流产行清宫术 ， 术后第2天发热39℃ ， 自服退热药热势不减 ， 小腹疼痛 ， 遂来院就诊 。主诉：小腹胀痛 ， 带下黄稠如脓 ， 肛门重坠 ， 欲便不得 ， 舌质红 ， 苔黄腻 ， 脉滑数 。妇科检查：宫颈举痛 ， 宫体及双侧附件压痛明显；化验血常规示：WBC 13.8×10'/L ，  N 0.74 ，  L 0.26； B超提示：双侧输卵管壁增厚 ， 后穹窿积液 。证属热毒内侵 ， 湿热瘀结 ， 气血失和 。用大黄牡丹汤加败酱草15g ， 蒲公英15g ， 连翘15g ， 川楝子9g ， 金银花15g 。2付药后 ， 大便通畅 ， 热退痛减 ， 继服3剂后 ， 带下色、质正常 ， 上方去大黄、芒硝继服3剂 ， 诸症悉除 。[张丽娜.大黄牡丹汤治疗急性盆腔炎.中医研究 ， 1999 ， 12(3)：50].36.急性重症胆系感染邹某 ， 50岁 ， 反复剑突下及右胁肋部疼痛3年 ， 加剧伴恶寒 ， 呕吐3天 。诊见：目黄 ， 尿黄 ， 右胁肋痛拒按 ， 舌质红苔黄腻 ， 脉弦濡数 。血常规示：WBC 1.5×10'/L ，  NO.45 ，  LO.15 ，  肝胆B超显示 ，  胆囊壁增粗毛糙 ， 胆囊内减多个大小不等的强光团 。诊断为：胆石症并发急性胆囊炎 。中医辨证为肝胆湿热 。急投大黄牡丹汤加减：生大黄25g ， 桃仁10g ， 茵陈30g ， 柴胡15g ， 黄芩20g ， 甘草5g ， 3剂后热退痛止 ， 守上方3剂疸除 ， 后手术做胆囊取石痊愈 。[罗忠福.大黄牡丹汤新用.光明中医 ， 1999 ， 14(1)：46] 。
7.产后腹痛马某某 ， 女 ， 25岁 ， 农民 。1977年1月13日诊：产后第16天 。近2日来身热 ， 右少腹疼痛难忍 ， 恶露色白 ， 无瘀块 ， 大便2日未解 ， 脉数而涩 ， 苔略黄腻 ， 边有瘀斑 ， 此为瘀热互结下焦 ， 治宜清热化瘀通腑 ， 拟大黄牡丹汤化裁 。
方用：生大黄4.5g(后下) ， 赤芍9g ， 丹皮9g ， 冬瓜子12g ， 生薏苡仁12g ， 红藤15g ， 当归9g ， 红花4.5g ， 元胡9g ， 山楂炭4.5g 。2剂 。
患者服药后大便得解 ， 身热腹痛皆y 。(连建伟医案) 。
按产妇突发身热腹痛 ， 以其恶露未净 ， 大便不通 ， 脉数而涩 ， 苔略黄腻 ， 边有瘀斑 ， 断为瘀热互结下焦 ， 故以大黄牡丹汤加减清热下瘀 。[何任 ， 张志民 ， 连建伟.金匮方百家医案评议.杭州：浙江科学技术出版社 ， 1991：347] 。
8.丹毒、杨某 ， 女 ， 36岁 ， 因左下肢红肿热痛6天 ， 诊断为丹毒而收人院 。起病时左足背肿痛 ， 疼痛甚 ， 曾静脉注射青霉素 ， 肌内注射链霉素等无
效 。就诊时见左小腿皮色鲜红 ， 浮肿 ， 按之没指 ， 痛甚拒按 ， 局部灼热 ， 左踝关节肿痛 ， 活动受限 ， 便结 ， 小便黄 ， 舌质红苔薄黄 ， 脉弦紧 。患者体胖多痰湿 ， 嗜辛辣 。辨证属湿热瘀滞 。治以清热燥湿 ， 破瘀化滞 。以大黄牡丹汤加减：大黄、桃仁、黄芩、黄柏、栀子、莪术、防风各10g ， 丹皮、白芷、紫花地丁、赤芍各15g ， 内服与药渣煎汁浸洗患处 。用药5天后 ， 行走自如而出院 。[齐松林.大黄牡丹汤的临床应用.湖南中医药导报 ， 1997 ， 3(2)：97-98] 。
9.疮疖张氏报道用大黄牡丹汤加味治疗疮疖 。大黄12g ， 桃仁15g ， 冬瓜仁12g ， 银花15g ， 菊花15g ， 蝉蜕12g ， 甘草10g ， 丹皮15g ， 赤芍15g 。内服配合药渣再煎外洗患处 。治疗临床病例56例 ， 疮疖全部消退45.例 ， 消退面积80%的10例 ， 基本消退1例 。
典型病例：吴某 ， 男 ， 30岁 ， 1995年8月3日就诊 。近3天来 ， 全身出现大小不等疮疖16个 ， 大如急卵 ， 小如粟米 ， 红肿掀热 ， 痛痒俱作 ， 四肢尤甚 ， 伴有心烦胸闷 ， 倦怠 ， 纳少口渴 ， 面赤 ， 低热 ， 舌质红 ， 舌苔黄厚 ， 脉浮弦数 。曾于村卫生室服复方新诺明、碳酸氢钠、泼尼松等 ， 痛痒减轻但病灶未见减少反而有增大之象 ， 故来本院就诊 。中医辨证：此乃属暑热季节、热毒蕴蒸之疮疖 ， 投以大黄牡丹汤加减：大黄12g ， 丹皮、桃仁各15g ， 冬瓜仁12g ， 赤芍、银花、菊花各15g ， 蝉蜕12g ， 甘草10g ， 每日1剂 ， 分3次内服；药渣煎汤外洗患处 ， 1日3次 ， 给药4剂 。粟米样丘疹消 ， 较大疮肿亦平塌 ， 低热退 ， 余症减 ， 舌质红 ， 舌苔薄黄 ， 脉浮弦 。遵上方又服3剂 ， 疮疖尽消 ， 余症尽除 。[张小燕.大黄牡丹汤治疗疮疖56例.实用中医药杂志 ， 1998 ， 14(12)：9] 。
10.慢性咽炎任氏报道对于日久难愈的咽炎 ， 辨证属瘀热者 ， 运用大黄牡丹汤加减治疗 ， 疗效显著 。基本方以大黄牡丹汤去芒硝加当归、川芎 。痰黏不易咯出者 ， 加天花粉；咽痒甚者 ， 加苦参、连翘、桔梗；咽干者加玄参、麦冬、生地；自觉咽中有物 ， 不碍吞咽者加旋覆花、苏梗、半夏、厚朴；咽痛明显者加牛蒡子、板蓝根、马勃；淋巴滤泡增加者加香附、赤芍；伴声音嘶哑者加蝉蜕 。[任健.大黄牡丹汤治疗慢性咽炎.中医药研究 ， 1999 ， 15(4)：33] 。
【临证提要】本方是治疗急性阑尾炎的专方 ， 肠痈未成脓、轻度化脓及阑尾周围脓肿 ， 不论老幼、妊娠期 ， 均可应用 。另外 ， 亦常用于肠梗阻、急性胆道感染、胆道蛔虫、胰腺炎、急性盆腔炎、输卵管结扎后感染等辨证属湿热瘀滞者 。作
【大黄牡丹汤的作用与功效】本方适用于肠痈脓未成者 ， 若脓已成 ， 不宜用之 ， 当用薏苡附子败酱散 。

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