蒸压釜操作工违章操作，致3死1重伤，直接经济损失600多万！|事故案例

一、事故回放

2018年10月13日5时30分左右，湖南某公司一台蒸压釜发生爆炸事故，造成3人死亡，1人重伤。直接经济损失600多万。
发生事故的2#蒸压釜是最后一个轮次，3点左右最后一次进釜，由谭某和龙某共同进行关釜操作。龙某称摇到不再动为止即认为已关紧，若门未关紧的情况下，自动联锁保护装置将会闪烁提示。蒸压釜3:50开始进蒸汽到4:50达到1.05MPa，在大约5点钟左右通知司炉工停炉，停炉时压力为1.15MPa，除去损耗到达蒸压釜大约为1.05MPa。其后，事故蒸压釜出现掉压，在5:00-5:20间龙某通过阀门共进行了两次补压。5:30分左右事故发生，前釜盖被釜内蒸汽冲脱飞出，蒸压釜筒体向在蒸汽反向冲力作用下冲脱，事故造成厂房车间主结构受损，墙上玻璃破裂，顶棚损坏，厂区外3间民用偏房倒塌，现场一片狼藉。本次事故中致3死1伤，其中1人当场死亡，2人受伤送医院抢救无效死亡。

二、事故勘验

（一）设备基本情况

事故蒸压釜的位置为自东向西并排第二台设备（2#蒸压釜），由一台8t锅炉为蒸压釜输送饱和蒸汽，锅炉的最大输出压力1.25MPa。
发生事故的车间共有6台同类蒸压釜,均为新型砌砖进行蒸养的快开门压力容器。资料显示，事故蒸压釜设计压力为1.4MPa，最高工作压力1.3MPa，工作温度197℃，工作介质为饱和蒸汽，设备主体材料为16MnR，规格为（内径×长）2000mm×32808mm，容积为100m3，蒸压釜设计、制造和安装单位均持有相应资质许可，制造完成日期为2007年6月，经安装监督检验合格，办理压力容器使用登记证后于2007 年10 月10日投入使用。
该蒸压釜原安全联锁保护装置为手动，于2008年左右停用，根据该地省特种设备检测研究院特种设备检验意见通知书中“6台蒸压釜未装设快开门联锁装置，应加装”的检验结论和县市场监督管理局特种设安全监察指令书的整改要求，事故单位对6台蒸压釜加装了自动联锁保护装置（型号为YKL-2）。2018年8月底加装好自动联锁保护装置，2018年9月底自动联锁装置自动锁失灵，向厂里报告后未得到解决，操作工只能通过手动上锁的方式解决故障，但自动锁一直处于失灵状态。

（二）现场基本情况

1.事故蒸压釜已解体，前釜盖飞出撞击成品砖垛后和厂房钢结构后停止，位置为设备原始所在位置正北约70余米（图1）；蒸压釜盖（图4）在撞击过程中发生巨大凹痕，明显变形，部分啮合齿接触端面发现塑性变形或破坏（图2）。

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图1 蒸压釜原位置

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图2 蒸压釜前釜盖凹痕及啮合齿面塑性变形部分细节

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图3 蒸压釜本体

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图4 相邻同型号设备的安全联锁装置和手摇启闭装置
2. 整个蒸压釜筒体（图3）及另一端釜盖受反冲力向正南飞出约150 米，冲过三个厂房车间撞击民房后停止在堆放管桩成品的厂房区域，近旁散落墙体材料和砖块等杂物。筒体内、外表面未发现明显的腐蚀、塑性变形、鼓涨、开裂等缺陷。事发后该蒸压釜两个安全阀中的一个被损坏，另一个完好安装于蒸压釜筒体上，处于正常工作状态（未起跳），在检验有效期内。快开门安全联锁装置固定在筒体上，限行器外观完好。

三、事故原因

（一）事故性质

根据《中华人民共和国特种设备安全法》等相关法律法规规定，经事故调查组调查分析认定，该起事故属于特种设备较大事故。

（二）事故直接原因

1.由于操作工操作不当，且事故设备安全联锁装置发生故障，声光报警装置距离事发前釜盖端30多米，且有设备阻挡，难以获得报警信号，关闭后釜盖时仅靠人工判断，而不是通过《固定式压力容器安全技术监察规程》要求的蒸压釜快开门安全联锁装置来保证釜盖达到预定关闭部位。
2.发生事故时，当班两名操作人员只有一名持有特种设备作业人员资格证书，违反《特种设备使用管理规则》要求。

（三）事故间接原因

1.该公司《蒸压釜安全操作规程》要求关釜后由关釜人请检查人检查、确认合格，两人同在记录上签字，方可进汽，但当班操作工在准备通入蒸汽进行蒸压管桩前没有请检查人进行检查确认并在记录上签字。因此，未按照蒸压釜安全操作规程进行检查确认是造成事故的间接原因。
2.该公司内部安全管理十分混乱，安全管理不到位，未落实专职人员从事管理安全生产工作，员工调配随意性大，存在换岗不培训现象，为事故的发生留下隐患。
3.该公司未对蒸压釜操作人员进行相关的法律法规和安全技术规范的专业培训和考核，安排无特种设备作业人员证操作工上岗。
4.该公司操作人员安全意识薄弱，未制定具有针对性的蒸压釜发生突发情况时的应急预案，致使蒸压釜发生泄漏后相关人员并未采取适当的应急措施来避免事故发生。

四、事故教训

这起爆炸事故是由于使用单位管理不到位、操作人员违章操作造成的，使用单位需负主要责任。
对有关责任者的处理建议：
（一）该公司未能落实企业安全生产主体责任，安全管理十分混乱，安全管理不到位，公司安全管理规章制度落实不严，没有落实专职人员从事安全生产管理工作，员工调配随意性大，换岗不培训、以会代训的现象严重，安全教育不扎实，间接导致了生产安全事故的发生。由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定对该公司负起的生产安全责任事故给予行政处罚。
（二）该公司蒸压釜操作工未持有压力容器操作证上岗作业，未严格按照公司制作的操作规程把釜门关闭到预定位置就开始向釜内进汽，操作工违规操作对事故发生负有直接责任。建议按照“两法衔接”原则，根据《最高人民检察院公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕36号）第八条规定，移交县公安局处理。
（三）该公司主要负责人安全管理不到位，忽略对员工安全教育的重要性，对生产安全警惕性不高。虽然事故发生后能积极配合相关部门调查，积极妥善处理相关善后处置工作，对社会维稳工作发挥了一定作用，但是对此起事故的发生负有重要责任。由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定给予该公司主要负责人行政处罚。
（四）该公司总经理作为企业安全生产直接责任人，安全生产意识淡薄，聘用无证人员从事蒸压釜操作，安全生产管理混乱，企业安全管理制度不健全，落实企业主体责任不到位，对该起事故发生负有重要管理责任。由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定，给予该公司总经理行政处罚，同时责令该公司依据公司内部管理规定，撤销其总经理职务。
（五）该公司生产安全部主任作为公司生产安全部主任，但并没有专职从事该车间安全生产管理工作，安全管理不到位，隐患排查治理不彻底,对重点设备安全管理知识缺乏，对该起事故发生负有直接管理责任。责令该公司依据公司内部管理规定对生产安全部主任作出处罚，并撤销其生产安全部主任职务。
（六）该蒸养车间班长对蒸压釜的现场安全管理工作不到位，未认真履行安全管理职责，隐患排查治理不彻底，未按蒸压釜安全操作规程要求督促蒸压釜操作员确认釜门关闭合格并在记录单上签字，未按要求做好设备的日常维护保养。责令该公司依据公司内部管理规定对班长作出处罚，并撤销其班长职务。
针对此次事故教训，使用单位必须高度重视蒸压釜等特种设备安全管理工作，完善各项安全管理制度和安全操作规程；加强对特种设备的保养维护，发现隐患及时消除。加强对蒸压釜作业人员进行特种设备安全教育和培训，保证蒸压釜的作业人员具备必要的安全知识；蒸压釜必须由持《特种设备作业人员证书》的人员操作和管理，相关作业人员应做好蒸压釜的运行记录，并坚守岗位，严禁擅自离岗。
同时，各地应加强对蒸压釜使用单位的检查力度，进行法律法规宣讲，开展安全警示教育，严格落实企业安全主体责任。

来源：《特种设备》第39期
编辑：刘青
责编：陈云飘

【来源：韶关市场监管】
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