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真武汤证病机、汤证脉症、汤证诊断要点

真武汤证
【渊源】 《伤寒论》 。
【病机】脾肾阳虚，水气内停 。
【汤证脉症】
主症：心下悸，头眩，四肢沉重，浮肿，腹痛，小便不利，下利不渴，腰背畏寒 。
副症：身动，振振欲瓣地，或微热，或咳，或喘，或呕 。
舌脉：舌淡，苔白滑，脉沉或微细 。
【汤证诊断要点】
1.必须具备主症 。
【真武汤证病机、汤证脉症、汤证诊断要点】2.主症之二项以上加典型舌脉 。
3.副症加主症中之小便不利及典型舌脉 。
【禁忌】本方为温阳利水之重剂，阴虚、水热互结者，或湿热蕴结、水气内停者忌用 。
【汤证辨疑】
1.五苓散证：见于《伤寒论》 。本方证与真武汤证同为水饮为患，可见小便不利、水肿等症 。但前者为太阳表邪不解，内传膀胱，致膀胱气化不利，遂成小便不利的“蓄水证”，当见头痛、发热、烦渴引饮、脉浮等表邪未尽症状，虽亦可见“悸”，但为脐下悸动，而非“心下悸”；真武汤证则由脾肾阳虚所致，必见水肿、心悸、小便不利、腰背畏寒、四肢不温、脉沉微细、舌淡苔白滑等虚寒脉症 。
2.苓桂术甘汤证：见于《金匮要略》 。本汤证为中阳不足，饮停心下所致，与真武汤证均可见头眩心悸、振振身摇等症，但由于饮停心下，故可见胸胁支满，短气而咳，而无真武汤证的小便不利、水肿及其他脾肾阳虚见症 。
3.实脾散证：见于《重订严氏济生方》 。本方证与真武汤证均属脾肾阳虚水停的阴水证，症见身面及腰以下肿，且以身半以下肿甚，按之凹陷不易恢复，小便不利，舌淡，脉沉 。但实脾散证重在脾阳虚寒，可兼见脘腹胀满，大便溏薄，舌苔厚腻，脉沉迟，在脾虚水停基础上兼见气滞；真武汤证则偏于肾阳不足，症见四肢沉重，畏寒肢冷，心下悸动，腹痛，身眶动，在脾肾阳虚基础上，尚有阴随阳伤之症，全身虚寒见症亦较前者为甚 。
4.五皮散证：见于《华氏中藏经》 。本方证与真武汤证均可见小便不利、肢体浮肿等症 。但前者系由脾虚湿盛，泛溢肌肤所致，常兼见心腹胀满，上气喘急，苔白腻，脉沉缓；后者则由脾肾阳虚，水气不化引起，定见畏寒肢冷，脉沉微，苔白滑，或心下悸，身F动，振振欲瓣地等症 。
5.猪苓汤证：见于《伤寒论》 。本汤证亦可见小便不利、浮肿等症，但系由水热互结而成，而非阳虚水气不化，故非但不会出现畏寒、肢冷、舌淡、脉沉微等阳虚证脉症，反见发热、口渴欲饮、心烦不寐、或小便赤涩、小腹满痛、舌质红、脉数等热象 。本汤证与真武汤证同为水气为病，一寒一热，应鉴别 。
【临床应用】
1.本汤证为脾肾阳虚、水邪为患的主要方证，以浮肿、小便不利、四肢沉重、苔白滑、脉沉微细为辨证要点 。肾性水肿，心性水肿，慢性肝病浮肿，醛固酮增多症，甲状腺功能低下，美尼尔氏综合征，肠结核之腹痛下利，前列腺肥大等属于脾肾阳虚者，皆可用本方辨治 。2.笔者尝以本方加桂枝、北五加皮、车前子等治疗心力衰竭所致水肿，加黄芪、防己等治疗慢性肾炎、肾病综合征见脾肾阳虚脉症者，均取较好效果 。
3.本方加党参、桂枝、苍术、灵仙等，可用以治风湿性关节炎、妇女寒湿带下 。
4.原方加减：咳者加五味子、细辛、干姜；小便利者去茯苓；下利者去白芍加干姜；呕者去附子，重用生姜 。
方中生姜宜按比例使用，不可用量不足 。
【汤方组成】茯苓三两，芍药三两，白术二两，生姜三两，附子一枚(炮，去皮，破八片) 。
水煎，分三次服 。

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