通脉四逆汤经典医案、方论
[方剂组成]
甘草炙，二两(6克)，干姜三两(9克)，强人可用四两，附子生用，去皮，破八片，大者一枚(8克)[服用方法]
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈 。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两 。病皆与方相应者，乃服之 。
[治则方解]
病机：阴寒内盛，虚阳外越 。
治则：破阴回阳，通达内外 。
方义：本方与四逆汤药味相同，但倍用干姜，重用附子，因此，温阳驱寒力量更强，有破阴回阳，通达内外之功 。本方能够治疗阴盛格阳之脉微欲绝，所以方名通脉四逆，以区别于四逆汤 。方中附子辛热，能温阳散寒 。倍用干姜，既助附子温阳散寒，又暖脾胃阳气 。甘草补中益气，使附子、干姜辛热温阳而不耗散，并调和诸药 。
[辨证要点]
通脉四逆汤实为重剂四逆汤，其功效较四逆汤更胜，能大破阴寒痼冷而招外越之阳，临床以下利清谷，手足厥逆，身反不恶寒，汗出而厥，脉微欲绝或面赤等为审证要点 。具体运用时应注意凡见阴寒内盛，阳气虚衰严重者，无论有无阳越，均可用之，此外，还要注意辨别虚阳被格之象，虚阳或格于外，或越于上，临床表现多为身热，面赤，咽痛，舌红，口干等症，热多欲覆衣，颜色红嫩娇艳，多渴喜热饮而饮量不多 。
通脉四逆汤与四逆汤两方组成药物完全相同，但用量不同，因此主治病证也不完全相同 。四逆汤主治少阴心肾阳虚阴盛或欲脱证，病证较轻；而通脉四逆汤主治少阴心肾阳虚，阴盛格阳证，病证较重 。
[仲景方论]
《伤寒论》第317条：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之 。
《伤寒论》第370条：下利清谷，里寒外热，汗出而烦者，通脉四逆汤主之 。
[注家方论]
1.成无己《注解伤寒论》：葱味辛，以通阳气 。芍药之酸，通寒利腹中痛，为气不通也 。辛以散之，呕为气不散也 。咽中如结，加桔梗则能散之 。利止脉不出者，亡血也，加人参以补之 。经曰：脉微而利，亡血也，四逆加人参汤主之，2.方有执《伤寒论条辨》：夫脉者，血气之道路 。血，阴也，非阳不行，姜附辛热，助阳也；甘草甘平，益气也 。汤本四逆而分两殊，通脉则加姜之谓 。
3.李中梓《伤寒括要》：此汤与四逆汤同，但倍用干姜耳 。如面赤者，加葱九茎，以通阳气；腹痛者，去葱，加芍药，以和营气；呕者，加生姜，以散逆气；咽痛者，去芍药，加桔梗，以散肺气；利止脉不出者，去桔梗，加人参，以补肺气 。
4.王子接《绛雪园古方选注》：通脉四逆，少阴格阳，面赤阳越欲亡，急用干姜、生附夺门而人，驱散阴霾；甘草监制姜附烈性，留顿中宫，扶持太和元气；藉葱白入营通脉，庶可迎阳内返 。推仲景之心，只取其脉通阳返，了无余义矣 。至于腹痛加芍药，呕加生姜，咽痛加桔梗，利不止加人参，或涉太阴，或干阳明，或阴火偕上，或谷气不得，非格阳证中所必有者也，故仲景不列药品于主方之内，学者所当详审 。
5.柯韵伯《伤寒附翼》：此下焦虚极矣 。恐四逆之剂不足以起下焦之元阳，而续欲绝之脉，故倍加其味，作为大剂，更加葱以通之 。葱禀东方之色，能行少阳生发之机，体空味辛，能人肺以行营卫之气，姜、附、参、甘，得此以奏捷于经络之间，而脉自通矣 。脉通则虚阳得归其部，外热自除而里寒自解，诸症无虞矣 。
6.钱潢《伤寒溯源集》：以四逆汤而倍加干姜，其助阳之力或较胜，然既增通脉二字，当是不同，恐是已加葱白以通阳气，有白通之义，故有是名 。疑是久远差讹，或编次之失，致原方中脱落，未可知也 。
7.张锡驹《伤寒直解》：以生附启下焦之生阳，甘草、干姜温中焦之中土，脉即出而愈矣 。若面赤者，虚阳泛上也，加葱白引阳气以下行；腹中痛者，脾络不和也，去葱加芍药以通脾络；呕者，胃气逆也，加生姜以宣逆气；咽痛者，少阴循经上逆也，去芍药之苦泄，加桔梗之开提；利止脉不出者，谷神内虚，脉无所生，去桔梗加人参以生脉 。8.吴谦《医宗金鉴》：论中扶阳抑阴之剂，中寒阳微不能外达，主以四逆；中外俱寒，阳气虚甚，主以附子；阴盛于下，格阳于上，主以白通；阴盛于内，格阳于外，主以通脉 。是则可知四逆运行阳气者也，附子温补阳气者也，白通宣通上下之阳者也，通脉通达内外之阳者也 。今脉微欲绝，里寒外热，是肾中阴盛，格阳于外，故主之也 。倍干姜，加甘草佐附子，易名通脉四逆汤者，以其能大壮元阳，主持中外，共招外热返之于内 。盖此时生气已离，亡在俄顷，若以柔缓之甘草为君，何能疾呼外阳?故易以干姜 。然必加甘草与干姜等分者，恐渙漫之余，姜、附之猛，不能安养元气，所谓有制之师也 。若面赤者，加葱以通格上之阳 。腹痛者，加芍药以和在里之阴 。呕逆者，加生姜以止呕 。咽痛者，加桔梗以利咽 。利止脉不出气少者，俱倍人参，以生元气而复脉也 。9.陈修园《长沙方歌括》：阳气不能运行，宜四逆汤；元阳虚甚，宜附子汤；阴盛于下，格阳于上，宜白通汤；阴盛于内，格阳于外，宜通脉四逆汤 。盖以生气既离，亡在顷刻，若以柔缓之甘草为君，岂能疾呼散阳而使返耶，故倍用千姜；而仍不减甘草者，恐散涣之余，不能当姜、附之猛，还藉甘草以收全功也 。
[名医验案]
1.肖琢如医案
刘某，年60，先患痰饮，屡药屡更，已逾1月 。一日忽手足麻痹，喘急痰涌，口不能言，身微热，汗如泉溢 。星夜延诊，脉之沉微，舌苔白而湿滑，即令人姜汁兑开水送下黑锡丹9克，奈人口不能下咽，乃设法扶令半坐，分3次灌下，并以吴茱萸研末，醋调炒热，敷两足心，拖住元气，逾一时，始稍苏醒，再灌9克，痰不涌，喘汗顿渐；次晨以通脉四逆汤重加茯苓，阅三日疾大瘿，继进六君子加姜附，调理10余剂，平复如初 。炙甘草6克，生附子6克(先煎2小时)，干姜1.2克，白茯苓24克 。
2.冉雪峰医案
田某儿媳患霍乱，吐泻无度，冷汗出，腹痛筋急，肢厥声小，皮瘪目陷，病来颇暴 。予诊时，已服来苏散、藿香正气丸等药，虽无大讹，却不着痛痒，半日时刻，吐泻各在三十次以外，消息停顿，六脉全无，病已濒危，势不及救 。察证属寒多，欲与疠疫搏斗，拟通脉四逆汤加重其剂，甘草5克，干姜18克，乌附24克……隔三时复诊，吐泻未止，厥逆未回，嘱照原方再进一剂 。隔二时又复诊，吐泻虽缓，厥逆仍未固，俨似正气与邪气同归于尽状，细审细察，探其手心，微有温意，曰：生机在此 。盖正气过伤，迟迟其复，兆端已见，稍侯即当厥回向愈，嘱其续将三煎药服完，另用前方姜、附各减9克，并加党参12克，夜间作2次缓服 。翌晨复诊，厥回脉出，已能起坐，特感精力匮乏，为拟理中加知母、栝蒌根善后 。
3.滕捷医案
刘某，女，56岁 。其家人代诉：腹泻1月，每日3~5次不等，便极稀薄，杂有米谷颗粒，似由吃冷饭所得 。近两天来，恶心，未进饮食，也未大便，仅小便3次，量不多 。半日来神志不清，手足发凉，1小时前全身发热，两手躁动，意欲裸衣 。检查：形体消瘦，两目微陷，神志不清……头时时左右摇摆，两手躁动不安，面色红，两目闭合，口时开时闭，唇不焦，脉微欲绝，身手足较热，腹部按之柔软 。辨证：久利清谷，脾胃虚寒可知；脉微欲绝，乃阴盛阳衰之候 。至于面红及一身手足发热，盖为阴盛格阳，孤阳外越之征 。凭舌验脉，实属真寒，未可以假热为据，且神昏烦躁，尤为阳气暴露，生气将离，病极危殆 。急当抑阴扶阳，宜通脉四逆之剂 。处方：炙甘草6克，干姜6克，附子9克 。患者于服药后3小时神志清楚，体温恢复正常，不再躁动，呼吸平稳，一如常人，且有饥饿感觉 。乃嘱食小米粥以养护 。但脉尚沉细，乃继投升阳益胃汤去黄连加芍药 。第二天饮食二便均可，已能做饭，病告痊愈 。
[长沙方歌]
一枚生附草姜三，招纳亡阳此指南，
外热里寒面赤厥，脉微通脉法中探 。
面赤加葱茎用九，腹痛去葱真好手 。
葱去换芍二两加，呕者生姜二两偶 。
咽痛去芍桔须加，桔梗一两循经走 。
【通脉四逆汤经典医案、方论】脉若不出二两参，桔梗丢开莫掣肘 。
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