四逆汤的合方思路与技巧、医案验案
【应用导读】
阳者，阳热，主动，司温煦；阳之于人，既不可太过又不可不及，太过者为阳热邪气，可演变为热证；不及者为阳化不足，可演变为寒证；又气可化阳，阳生于气；阳虚者，阴寒加气虚 。
阳虚证(即寒证十气虚证)以手足厥逆，蜷卧，畏寒怕冷，倦怠乏力，或神志昏厥，口淡不渴，舌质淡，苔薄白，脉弱为主要表现，辨治阳虚证的表现不一定都具备，只要具备其中症状2个或2个以上，即可辨为阳虚证 。
【方药解读】
四逆汤是辨治阳虚证的基础代表方，由甘草炙、二两(6g)，干姜一两半(4.5g)，附子生用、去皮、破八片、一枚(5g)所组成；方以温壮阳气为主 。
运用四逆汤，若是辨治阳虚证，最好用四逆汤原方用量比例；若辨治以寒为主，可依病变酌情调整附子、干姜用量；若辨治以气虚为主，可依病变酌情调整甘草用量；若是辨治相兼杂病，合方运用则是最佳选择 。
1.药用个性
(1)附子味辛、甘，性热 。辛热旨在壮阳，辛甘旨在补阳，辛甘热相济温阳为主，补阳为次 。
(2)干姜味辛，性热 。辛热温散，辛热透达，辛热通畅 。
(3)甘草味甘，性平 。甘以补益，偏于益气；甘以生津，偏于益阴 。
2.药用配伍
(1)甘草与附子：两甘相济旨在补益，辛甘化阳旨在补阳 。(2)甘草与干姜：辛甘相济旨在化阳补阳 。
(3)附子与干姜：两辛相济旨在温阳行散，辛甘化阳旨在壮阳回阳 。
【合方思路】
1.阳虚证与脾胃病证
(1)阳虚证与脾胃郁热证：病变及症状表现是阳虚证伴有脾胃郁热证如胃痛灼热，不思饮食，烧心 。对此既要治阳虚证又要治脾胃郁热证，可选用泻心汤和栀子厚朴汤与四逆汤合方，方以泻心汤和栀子厚朴汤清泻脾胃郁热，以四逆汤温壮阳气 。
合方组成：大黄6g，黄连3g，黄芩3g，栀子14g，厚朴12g，枳实4g，生附子5g，干姜5g，炙甘草6g 。
(2)阳虚证与脾胃虚寒证：病变及症状表现是阳虚证伴有脾胃虚寒证如胃痛，不思饮食，喜热怕冷，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉弱 。对此既要治阳虚证又要治脾胃虚寒证，可选用理中丸与四逆汤合方，方以理中丸温补脾胃，以四逆汤温壮阳气 。
合方组成：人参9g，白术9g，干姜9g，生附子5g，炙甘草9g 。(3)阳虚证与脾胃气虚证：病变及症状表现是阳虚证伴有脾胃气虚证如胃痛，不思饮食，倦怠乏力，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉弱 。对此既要治阳虚证又要治脾胃气虚证，可选用黄芪建中汤与四逆汤合方，方以黄芪建中汤补益脾胃，以四逆汤温壮阳一合方组成：桂枝9g，白芍18g，生姜9g，大枣12枚，胶饴70ml，黄芪5g，干姜5g，生附子5g，炙甘草6g 。
(4)阳虚证与脾胃气阴两虚证：病变及症状表现是阳虚伴有脾胃阴虚证如胃脘隐痛，饥不思食，五心烦热，盗汗，倦怠乏力，舌质红，脉细数 。对此既要治阳虚证又要治脾胃气阴两虚证，可选用麦门冬汤与四逆汤合方，方以麦门冬汤益气养阴，以四逆汤温壮阳气 。
合方组成：麦冬168g，半夏24g，人参9g，粳米9g，大枣12枚，干姜5g，生附子5g，炙甘草6g 。
2.阳虚证与心病证
(1)阳虚证与心热证：病变及症状表现是阳虚证伴有心热证如心烦，或心痛，失眠，舌质红 。对此既要治阳虚证又要治心热证，可选用栀子豉汤与四逆汤合方，方以栀子豉汤清泻心热，以四逆汤温壮阳气 。
合方组成：栀子15g，香豉24g，干姜9g，生附子5g，炙甘草6g 。
(2)阳虚证与心阳虚证：病变及症状表现是阳虚证伴有心阳虚证如心悸，或心痛，倦怠乏力，怕冷，脉弱 。对此既要治阳虚证又要治心阳虚证，可选用桂枝加附子汤与四逆汤合方，方以桂枝加附子汤温补心阳，以四逆汤温壮阳气 。
合方组成：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣12枚，干姜5g，生附子5g，炙甘草6g 。
(3)阳虚证与心血虚证：病变及症状表现是阳虚证伴有心血虚证如心悸，失眠，多梦，健忘，头晕目眩，脉弱 。对此既要治阳虚证又要治心血虚证，可选用酸枣仁汤与四逆汤合方，方以酸枣仁汤养血安神，以四逆汤温壮阳气 。
合方组成：酸枣仁48g，知母6g，川芎6g，茯苓6g，干姜5g，生附子5g，炙甘草6g 。
(4)阳虚证与心阴虚证：病变及症状表现是阳虚证伴有心阴虚证如心烦，潮热，盗汗，舌质红，脉细数 。对此既要治阳虚证又要治心阴虚证，可选用百合地黄汤和芍药甘草汤与四逆汤合方，百合地黄汤和芍药甘草汤合方滋补心阴，以四逆汤温壮阳气 。合方组成：百合14g，生地黄50g，白芍12g，干姜5g，生附子5g，炙甘草12g 。
3.阳虚证与肝病证
(1)阳虚证与肝热证：病变及症状表现是阳虚证伴有肝热证如胁痛，头痛，急躁，失眠，舌质红 。对此既要治阳虚证又要治肝热证，可选用栀子柏皮汤与四逆汤合方，方以栀子柏皮汤清泻肝热，以四逆汤温壮阳气 。
合方组成：栀子15g，黄柏6g，炙甘草6g，干姜5g，生附子5g 。(2)阳虚证与肝寒证：病变及症状表现是阳虚证伴有肝寒证如胁痛，头痛，烦躁，失眠，手足不温，倦怠乏力，脉弱 。对此既要治阳虚证又要治肝寒证，可选用吴茱萸汤与四逆汤合方，方以吴茱萸汤温肝散寒，以四逆汤温壮阳气 。
合方组成：吴茱萸24g，人参9g，生姜18g，大枣12枚，炙甘草6g，干姜5g，生附子5g 。
(3)阳虚证与肝血虚证：病变及症状表现是阳虚证伴有肝血虚证如胁痛，头晕目眩，面色指甲不荣，失眠，多梦，健忘，脉弱 。对此既要治阳虚证又要治肝血虚证，可选用胶艾汤与四逆汤合方，方以胶艾汤补血养血，以四逆汤温壮阳气 。
合方组成：川芎6g，阿胶6g，艾叶9g，当归9g，白芍12g，干地黄18g，生附子5g，干姜5g，炙甘草9g 。
(4)阳虚证与肝阴虚证：病变及症状表现是阳虚证伴有肝阴虚证如胁痛，头痛，潮热，盗汗，舌红，脉细数 。对此既要治阳虚证又要治肝阴虚证，可选用百合鸡子汤和芍药甘草汤与四逆汤合方，方以百合鸡子汤和芍药甘草汤合方滋补肝阴，以四逆汤温壮阳气 。
合方组成：百合14g，鸡子黄1枚，白芍12g，甘草12g，生附子5g，干姜5g 。
【验案体会】
1.牙痛
【四逆汤的合方思路与技巧、医案验案】夏某，女，28岁，郑州人，近几年来经常牙痛，近因牙痛加重前来诊治 。刻诊：牙痛如冰，食冷热加剧，心胸烦热，手足不温，舌质红，苔薄黄，脉浮弱 。辨为阳虚证与心热证，治当温阳散寒，清热除烦，给予栀子豉汤与四逆汤合方加味 。方取栀子15g，香豉24g，干姜5g，生川乌5g，黄连10g，细辛10g，炙甘草6g 。6剂 。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液 。每日1剂，分3服；二诊：牙痛减轻，以前方6剂；三诊：牙痛冰凉减轻，以前方6剂；四诊：心胸烦热减轻，以前方6剂；五诊：牙痛冰凉解除，以前方6剂；六诊：牙痛冰凉止，以前方6剂 。随访1年，一切尚好 。
用方体会：根据牙痛冰凉、手足不温辨为阳虚，再根据心胸烦热、舌质红辨为心热，因食冷热加重辨为寒夹热，以此辨为阳虚证与心热证；方以栀子豉汤清泻心热，以四逆汤温壮阳气，加黄连清心除烦，细辛温阳散寒止痛 。方药相互为用，以取其效 。
2.闭经
许某，女，32岁，郑州人，3年前因感冒静脉输液后至今，用西药即来月经，否则闭经，近因亲戚介绍前来诊治 。刻诊：闭经，全身怕冷，手足不温，不喜冷食，面色不荣，失眠多梦，舌质淡，苔薄白，脉沉弱 。辨为阳虚证与肝血虚证，给予胶艾汤与四逆汤合方加味 。方取川芎6g，阿胶珠6g，艾叶10g，当归10g，白芍12g，生地黄18g，生川乌5g，干姜5g，吴茱萸24g，熟地黄15g，炙甘草10g 。6剂 。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液 。每日1剂，分3服；二诊：全身怕冷减轻，以前方6剂；三诊：睡眠好转，以前方6剂；四诊：月经至且量少，加阿胶为10g，以前方6剂；五诊：诸症基本消除，以前方20剂；六诊：诸症解除，以前方20剂；七诊：月经如期而来，经量基本正常，为了巩固疗效，又以前方治疗20剂 。随访2年，一切尚好 。
用方体会：根据闭经、全身怕冷辨为阳虚，再根据面色指甲不荣为血虚，以此辨为阳虚证与肝血虚证；方以胶艾汤补血养血，以四逆汤温壮阳气，加吴茱萸温经散寒，熟地黄滋补阴血 。方药相互为用，以取其效 。
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