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伤寒论四逆汤证方证原文与解释

【原文】少阴病 ， 脉沉者 ， 急温之 ， 宜四逆汤 。
【诠释】本条原文论证言简意赅 ， 语气恳切 ， 毫无含蓄之义 。脉沉者 ， 急温之 ， 即可领略其义 。此条肯定是少阴寒化证无疑 。至于少阴寒化证的症状还有哪些?诸如四肢逆冷 ， 额出冷汗 ， 面色苍白.畏寒路卧 ， 神情欲寐 ， 脉沉迟或沉微者：急当温法 ， 适宜四逆汤治疗 。
【治法】回阳救逆 。
【方药组成】甘草(炙)2两 ， 干姜1两半 ， 附子1枚(生用 ， 去皮 ， 破8片) 。
【服法与禁忌】上三味 ， 以水三升 ， 煮取一升二合 ， 去痒 ， 分温再服 ， 强人可大附子一枚 ， 干姜三两 。
【经方方论】四逆汤者 ， 以治四肢厥逆而得名 ， 此乃少阴阴寒极盛 ， 阳气衰微不能温养四末 ， 充盈于脉所致 。故方中以附子为君 ， 温肾助阳 ， 干姜温中散寒 ， 甘草益气和中 ， 共用为回阳救逆之要方 。药虽仅三味 ， 力专效宏 ， 既温脾 ， 又暖心肾 ， 无论外感及内伤杂病 ， 凡见到心肾阳衰而致四肢厥逆者 ， 投服皆效 。
【经方新用】
(1)四逆汤加人参18克(单煎兑人) ， 治疗冷休克 。
(2)四逆汤加人参15克 ， 麦冬30克 ， 丹参15克 ， 五味子10克 ， 治疗冲血性心力衰竭 。
(3)四逆汤加人参15克 ， 山萸肉30克 ， 赤石脂30克 ， 治疗霍乱下利阳气暴脱 ， 或心阳虚衰 ， 面白汗出 。
(4)四逆汤加人参15克 ， 白术18克 ， 肉蔻15克 ， 补骨脂15克 ， 治疗脾肾阳虚之下利清谷 。
【医案举例】
例1毛某 ， 男 ， 78岁 。就诊于1985年2月9日 。
喘咳数十载 ， 动则心慌气短 ， 口唇紫绀 ， 下肢浮肿 ， 因之慎避风寒 ， 稍有起居不慎 ， 喘疾复发 ， 倚息难卧 ， 咯吐白色泡沫样黏痰 ， 量多且呕 ， 面色紫黯 ， 精神恍惚 ， 目如脱状 ， 心悸气短 ， 肢冷汗出 ， 爪甲青紫 ， 颈脉动 ， 胁下硬 ， 按之痛 ， 舌系代粗紫 ， 舌黯苔腻 ， 脉微细欲绝 。听诊：心率120次/分 ， 心音低钝而弱 ， 两肺可闻湿啰及哮鸣音 ， 肺动脉第二音亢进 。胸透：肺纹理粗乱模糊 ， 肋间隙增宽 ， 膈肌下降 。化验：血红蛋白16.8克 ， 二氧化碳结合力60%容积 。测血压：90/50毫米汞柱 。
辨证：心肾阳衰 ， 血脉瘀阻 ， 肺气不宣 ， 通调失职 。
治法：回阳救逆 ， 活血通脉 ， 温肺化饮 ， 宣肺利水 。
方药：熟附子15克 ， 干姜12克 ， 甘草(炙)15克 ， 人参15克(另煎兑人) ， 葶苈子10克 ， 苏子12克 ， 桃杏仁各10克 ， 远志10克 ， 茯苓30克 ， 五味子8克 ， 细辛4克 ， 石苇20克 ， 椒目15克 。每日1剂半 ， 水煎分早午晚三次温服 ， 夜加一服 。
复诊：药服5剂 ， 肢温汗少 ， 尿多 ， 喘咳渐缓 ， 紫绀减轻 ， 继服上方5剂 ， 心悸胁痛大减 ， 夜能平卧 ， 继服原方10剂 ， 诸症缓解 。
【按语】喘咳多年 ， 胸呈桶状 ， 气虚可知 。然心肺同居胸中 ， 循环相系 ， 共司气血 。肺疾日久 ， 必累于心 ， 饮邪上泛 ， 凌于心阳 ， 造成肺气将绝 ， 心阳欲脱 ， 故投四逆加人参汤 ， 温心阳以复脉 ， 补肺气消血瘀 ， 配苓甘五味姜辛汤 ， 温肺化饮以平喘咳 。佐苏子、葶苈子、石苇、椒目 ， 肃降肺气以利水道 。此类咳喘绝非轻症 ， 治不如法 ， 危亡立见 。所以要优先固护正气 ， 以防脱变 。至于饮凌心阳则当从速驱之 ， 而干姜、细辛、葶苈、椒目 ， 乃温阳蠲饮之佳品 。用之不但不损于肺 ， 反而强心益肺 ， 化饮平喘 ， 临床中凡见有心肺阳衰 ， 痰饮凌心者 ， 服之效焉 。
例2张某 ， 女 ， 38岁 。诊于1976年12月15日 。
代诉：心慌气短 ， 端坐呼吸 ， 面白虚浮 ， 精神恍惚 ， 前来住院 。病史：5年前 ， 曾患风湿热 ， 骨节肿痛 ， 发烧月余 ， 稽留不退 ， 咽喉肿痛 ， 自汗出 ， 面白少华 ， 心慌气短 ， 血沉快 ， 抗链Q阳性 ， 类风湿因子(十) ， 确诊风湿 ， 治疗半年 ， 陆续缓解 。
今年以来 ， 常感心慌 ， 劳累时胸闷憋气 ， 心前区有短暂刺痛 。听诊：二尖办狭窄兼闭锁不全 ， 伴双期杂音 。诊断：风湿性心脏病 。医生告嘱：勿生气感寒 ， 劳动强度不可过大 ， 避免心衰发作 。
初冬时分 ， 天气异常寒冷 ， 由于起居不慎 ， 寒毒袭表 ， 开始周身关节痛 ， 头痛鼻塞 ， 恶寒发热 ， 体温38.8℃ ， 一周后 ， 出现胸闷咳嗽.面苍少华 ， 口唇紫绀 ， 颈脉动 ， 胁下硬 ， 按之痛 ， 尿少浮肿 ， 端坐呼吸 ， 舌黯苔白 ， 脉沉微 ， 参差不齐 。
检查：听诊：心率128次/分 ， 双期杂音三级 ， 肺呼吸音粗 ， 两肺底有湿啰音 。X线示：心脏略扩大 ， 两肺下野有模糊阴影 。血检：血红蛋白10克 ， 白细胞10300/立方毫米 ， 中性80% ， 血沉57毫米/小时 。
辨证：风湿袭络 ， 内舍于心 ， 心阳虚衰 ， 血脉瘀阻 。
治法：益气活血 ， 回复心阳 ， 祛风除湿 ， 强心利尿 。
方药：人参12克(单煎兑入) ， 熟附子12克 ， 甘草(炙)10克 ， 干姜10克 ， 北五加皮10克 ， 防己10克 ， 白术15克 ， 桃杏仁各10克 ， 黄芪20克 ， 丹参20克 ， 石苇18克 ， 川椒目15克 ， 泽泻12克 。每日1剂 ， 水煎分早午晚三次温服 。
12月20日复诊：心悸好转 ， 肢温汗止 ， 尿多肿消 ， 呼吸平稳·能间断入睡 ， 继服原方5剂 。
12月25日再诊：心率92次/分 ， 心音有力 ， 胁下痛减 ， 唇黯转红 ， 神情安定 ， 能平卧入睡 。但咳嗽仍频 ， 吐白泡沫样痰 ， 量多 ， 偶尔恶心 。听诊：湿啰音较著 ， 肺部炎症仍存 ， 苔白滑 ， 舌黯体胖 ， 脉象虚滑 ， 参差不齐 。治宜益气活血 ， 蠲饮涤痰法 。处方：太子参18克 ， 丹参15克 ， 北五加皮10克 ， 半夏12克 ， 杏仁10克 ， 桑白皮30克 ， 白芥子6克 ， 葶苈子10克 ， 茯苓30克 ， 细辛3克 ， 橘红15克 ， 甘草10克 。每日1剂 ， 水煎分早晚二次服 。
1月6日四诊：心率82次/分 ， 律齐有杂音 ， 血检正常 。听诊：肺呼吸音清晰 。X线示：肺野阴影吸收 ， 于1月10日缓解出院 。
【伤寒论四逆汤证方证原文与解释】【按语】《素问·痹论》云：“脉痹不已 ， 复感于邪 ， 内舍于心”名曰心痹 。心痹则血循受阻 ， 出现心慌气短 ， 唇舌紫绀 ， 胁硬压痛；心气不足则心动少力 ， 心阳虚衰 ， 则手足厥冷 ， 出冷汗 ， 气促息微 ， 精神恍惚 。此时 ， 优先温心阳 ， 益心气 ， 活心脉 ， 促循环 ， 参附 ， 耆附 ， 术附 ， 配合四逆 ， 所当急服 ， 以图本顾命为首务 。加桃杏仁 ， 紫丹参 ， 活血通脉；配北五加皮 ， 防己 ， 强心祛风湿 。据药理研究证实：“本品含有强心甙 ， 类似毒毛旋花素K的药理作用 ， 对心脏病水肿有良效 。它能使人心肌收缩力增强 ， 心率减慢 ， 可用于充血性心力衰竭 ， 汉防己含有多种生物碱 ， 不仅利水消肿 ， 小剂量可使心肌收缩力加强 ， 舒展冠状动脉 ， 降低血压 ， 大剂量反有不同的抑制作用 。”佐石韦、葶苈子、椒目平喘 ， 利水消肿 ， 以助强心之用 。由于药证相合 ， 组方严密 ， 既符合中医理论 ， 又依托于现代医学之药理作用 ， 取效甚捷 。而肺感染之标邪 ， 不足以殒命 ， 虽对心脏有影响 ， 但不直接 ， 更何况风湿心衰之肺感染 ， 多留着难消 。尤其在心功能不全 ， 端坐呼吸 ， 大汗淋漓之时 ， 更应保心为要 ， 切不可单图治肺 ， 肺不愈而命亡矣 ， 此类训案 ， 可不深思哉 。

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