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胡希恕五苓散合猪芩汤医案

【组成】猪苓9g ， 泽泻15g ， 苍术9g ， 茯苓12g ， 桂枝9g ， 滑石30g ， 阿胶9g ， 生大黄3g ， 生薏苡仁30g 。
【功用】利湿泻热 ， 滋阴利水 。
【适应证】肾结石：尿频、尿涩痛 。
【胡希恕医案与临证心得】李某 ， 男 ， 47岁 。初诊日期1975年7月27日 。自感上腹有肿物已2个多月 ， 因无不适未曾检查治疗 。近1个月来因感到左上腹疼痛而来门诊 ， 经内、外科检查 ， 怀疑是肿瘤而收住院治疗 。体查：上腹左右均可触及拳头大实性肿物 ， 表面不光滑 ， 轻度压痛 ， 部位深在与体位无关 。静脉肾盂造影：左肾扩大 ， 右肾未显影 。临床诊断：双肾肿瘤?肾结核?动员手术治疗 ， 尚等待安排手术 ， 要求服中药一试 ， 因找胡先生会诊 。依证所见：左腹胀痛 ， 头晕心悸 ， 汗出恶风 ， 口干思饮 ， 饮后渴仍不止 ， 而心下水响 ， 尿频、尿涩痛 ， 舌苔白 ， 脉浮数 ， 心率100次/分 。此属表虚心下停饮而兼津伤夹瘀之证 ， 为五苓散合猪苓汤加大黄方证 ， 予以五苓散合猪苓汤加大黄：猪苓9g ， 泽泻15g ， 苍术9g ， 茯苓12g ， 桂枝9g ， 滑石30g ， 阿胶9g ， 生大黄3g ， 生薏苡仁30g 。
结果：上药服2剂后 ， 小便增多 ， 尿中排出绿豆大结石 。3剂服完后 ， 连续四五天排出细砂样结石 ， 腹部肿物消失 ， 其他症状也全消失 。追访5年未见复发 。
【解读赏析】临床上发生于尿道的结石多来自泌尿系 ， 多是膀胱 ， 也可发生在尿道内 。男性病人中结石主要嵌顿于前列腺部的尿道、尿道舟状窝或外尿道口 。尿道结石患者排尿时的尿线极细 ， 甚者发生尿潴留 。而且结石部位疼痛 ， 同时伴有下尿路感染 。
触诊时常可触及前尿道的结石 。有的患者甚至经尿道口见到结石 ， 尿道憩室内继发的结石 ， 排尿时可无任何不适及尿流改变 ， 但尿道口有分泌物 ， 同时也可触及结石 。
【胡希恕五苓散合猪芩汤医案】结石形成病因复杂 ， 可能与全身代谢、泌尿系局部感染环境和饮食因素都有密切关系 。近年有些学者将结石分为两大类 ， 即代谢性结石和感染性结石 。尿液含有很多种成分、大体上可分为晶体和胶体物质 ， 晶体物质包括草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铁、尿酸、尿酸盐、黄嘌呤等 ， 胶体物质主要是指黏蛋白和黏多糖类 。
现代医学将尿道结石还可分为原发性和继发性两类 ， 其病因大致如下：原发性尿道结石 ， 指尿道狭窄、感染、潴留性囊肿、黏膜损伤、异物等为其病因 。继发性尿道结石 ， 指在尿道上方的泌尿系统中形成后排入尿道并停留在尿道内 ， 多停留在尿道生理膨大部位及狭窄部的近侧 ， 故尿道结石多见于尿道前列腺部、球部、阴茎部及尿道外口 。这些因素与喝水少 ， 经常憋尿有关 。也与常喝啤酒有关 。啤酒的麦芽汁中含有钙、草酸 ， 能使人体内的尿酸增加 ， 为肾结石的诱因 。
此外 ， 和爱吃肉类、动物内脏有关 。动物内脏是高嘌呤食物 ， 分解代谢也会产生高血尿酸 ， 而尿酸是形成结石的成分 。还可能与食物太咸有关 。盐和钙在体内具有协同作用 ， 并可以干扰预防和治疗肾结石药物的代谢过程 。食盐每天的摄入量应小于5g 。
有些生活习惯 ， 如多食菠菜 ， 据统计 ， 90%以上的结石都含钙 ， 而草酸钙结石者约占87.5% 。如果食物中草酸盐摄入量过多 ， 尿液中的草酸钙又处于过饱和状态 ， 多余的草酸钙晶体就可能从尿中析出而形成结石 。在食物中 ， 含草酸盐最高的是菠菜 ， 而菠菜又是人们常吃的蔬菜之一 。
睡前爱喝牛奶 ， 由于牛奶中含钙较多 ， 而结石中大部分都含有钙盐 。结石形成的最危险因素是钙在尿中浓度短时间突然增高 。饮牛奶后2~3小时 ， 正是钙通过肾排除的高峰 ， 如此时正处于睡眠状态 ， 尿液浓缩 ， 钙通过肾较多 ， 故易形成结石 。
另外 ， 晚餐晚吃 ， 人的排钙高峰期通常在进餐后4~5小时 ， 如果晚餐过晚 ， 当排钙高峰期到来时 ， 人已上床入睡 ， 尿液便潴留在输尿管、膀胱、尿道等尿路中 ， 不能及时排出体外 ， 致使尿中的钙不断增加 ， 容易沉积下来形成小晶体 ， 久而久之 ， 逐渐扩大形成结石 。
结石病位在里 ， 治疗时一般多从里证着想 ， 很少注意祛外邪 。胡先生从六经辨证及辨方证的经验出发 ， 在排石时 ， 自然而然注意到外邪的辨证和治疗 。众所共知 ， 结石的形成与湿(饮、水)邪下注有关 ， 而祛湿的治疗决不能忽视外邪的有否 。胡先生在讲解桂枝汤、大青龙汤、五苓散、苓桂术甘汤等方证时曾反复强调：水湿停于心下、停于里 ， 则里有所阻 ， 表亦不透 ， 故如不兼利其水 ， 则表必不解；如单独解表 ， 强发其汗 ， 则激动里饮、里湿 ， 变证百出 。此时唯有于解表方中 ， 须兼用利尿逐水药 ， 始收里和表解之效 。即在外邪内饮证的治疗时 ， 必须祛湿、祛饮的同时予以解表 。

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