胡希恕大柴胡汤医案与用量、应用方解
大柴胡汤
柴胡12~15g，黄芩10~12g，芍药10~12g，半夏6~10g，枳实10~12g，生姜6~10g，大枣4~6枚，大黄6~10(打碎后下) 。水煎400mL，分二次服 。
1.太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡 。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也 。与大柴胡汤，下之则愈 。(103)2.伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤 。(136)3.伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之 。(165)4.按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤 。(《金匮要略》腹满寒疝宿食病脉证治第十) 。
【方解】
1.本方是小柴胡汤合小承气汤的加减方，为少阳阳明合病主方 。用于少阳病将转属阳明病者 。临床治疗汗出表不解，邪热侵入半表半里，瘀滞于上腹肋脘之间，胃气壅滞，升降失常而发生的胀满疼痛、恶心呕吐、口苦苔腻、口中异味、尿黄便秘等症 。常遭遇的病证是属于阳、实、热的胆胃综合征和肝胃综合征 。更常用于目前国人多肉多酒、少动熬夜、体质肥胖而引起的高血糖、高血脂、高血黏、高血压、性功能减退、月经失调等 。
2.胡希恕讲：大柴胡汤证见：呕不止，心下急，郁郁微烦，热结在里，汗出而表不解，心下痞硬，呕吐而下利，内实苔黄者，下之则愈 。主治：郁热，瘀血，脑系精神病，肝炎，胃炎，瘀滞，呕吐，下利，小儿积食，咳喘无表证者 。
临床常配伍方剂：热重，口干苦，苔黄腻加生石膏一两至两半；湿热发黄合茵陈蒿汤；脑震荡，精神失常发狂合桃核承气汤；疼痛较重肠痈粘连者合大黄牡丹汤；心悸数而小便不利合桂枝茯苓丸 。
【应用】
大柴胡汤为常遇的方证，临床应用十分广泛 。老师专注腹腔诸多脏器所发生的瘀滞不通的多种病证 。根据多年临床经验，常用合方治疗，效果更佳 。方中姜枣必用，切要 。
1.大柴胡加石膏汤
原方加生石膏30~60g 。煎服方法同原方 。治大柴胡汤证，外感表邪、高热不退、口舌干燥、心下胀痞，大便干、苔黄者 。舌苔白厚腻结实而干者，即可加生石膏(切记打碎) 。
【胡希恕大柴胡汤医案与用量、应用方解】2.大柴胡汤合茵陈蒿汤或再加生石膏
原方加茵陈15g，栀子10g，生石膏30g 。煎服法同原方 。治大柴胡汤证而发黄疸者，急性传染性肝炎，多见本方证 。
3.大柴胡汤与小陷胸汤合方
原方加黄连3~6g，全瓜蒌15~30g 。先煎瓜蒌，再入余药，取400mL，分两次温服 。治大柴胡汤证与小陷胸汤证合并者 。常用于肝胆系统感染性疾病，心下按痛者 。可加入金银花15~20g 。
4.大柴胡汤与桂枝茯苓丸合方
原方加桃仁10g(打碎)，丹皮12g，桂枝10g，茯苓15g 。煎服法同原方，生大黄宜后下 。治大柴胡汤证与桂枝茯苓丸证合并者 。本合方非活血祛瘀之峻药，但祛瘀作用相当好，副反应小，胜过血府逐瘀汤 。对证用药，常有显效 。服本方第1剂后，如有下腹微痛，排便有棕色黏液者显效 。要提前告诉病人，以免有惊 。常用于脑震荡、脑血管病、月经量少、色暗、有血块伴有经前乳房胀痛、面部色素沉着者 。5.大柴胡汤与桃核承气汤合方原方加桃仁10g(打碎)，桂枝6~10g，甘草6g，芒硝6~10g(烊化)，方中除芒硝以外的11味药，水煎两次取汁，混匀后分两份，日2次服，服时将一半量芒硝加人药汁内，更上火加热似沸，空腹温服，以泻为度 。治大柴胡汤证与桃核承气汤证合并者 。常用于疯狂、癫痫、脑血管病、瘀血性哮喘等证属于阳、实、热或体质好无慢性病者 。本合方宜服1~3剂，无效更方 。
6.大柴胡汤与大黄牡丹汤合方
原方加桃仁10g(打碎)，丹皮12g，冬瓜子20~30g，芒硝12g(烊化) 。方中芒硝以外的11味药，水煎两次取汁，混匀后分两份，日两次服 。服时将一半量芒硝加入药汁内，更上火加热似沸，空腹温服，以泻为度，中病即止 。治大柴胡汤证与大黄牡丹汤证合并者 。常用于痈肿、阑尾炎、胰腺炎、盆腔感染性疾患、痔疮脓肿等 。可加金银花20~30g 。
【医案】
1.大柴胡汤与小陷胸汤合方治疗胆结石医案
患者杨某，男，45岁，体胖，半年来，经常右胁胀痛，按之加重，坐卧俱痛，口干苔腻，有时恶心，晚上发热能自行消退，饮食尚好，大便干结，脉弦有力，B超诊为胆石症合并胆囊炎，外科建议手术治疗，患者决定先服中药观察 。予柴胡15g，黄芩12g，芍药12g，半夏10g，枳实15g，黄连6g(劈)，全瓜蒌20g，鸡内金10g，金钱草20g，鲜姜3大片，小红枣4枚，生大黄10g(后下，煮1~2分钟) 。3剂，水煎400mL，日2服 。服药后疼痛有所加重，大便稀，日2~3次，便出许多黄色黏液 。又原方大黄减为6g，服5剂，右胁胀痛消失 。1个月后B超复查，结石已排出，仅为胆囊炎 。(笔者1965年在西苑医院实习时，方药中老师讲：小陷胸汤有加强胆囊排空作用) 。
2.大柴胡汤与茵陈蒿汤合方治疗黄疸医案
张某，女，56岁，2005年秋因胆结石症疼痛加重住本院外科，准备手术时发现黄疸，来门诊要求中药治疗 。患者身体壮实，一身面目悉黄，巩膜黄染，右胁胀满，口干口苦，恶心欲吐，食不下，见旁人吃饭就恶心，尿茶色，便干，色灰白，谷丙转氨酶、谷草转氨酶均超过600单位，予大柴胡汤合茵陈蒿汤加生石膏 。方用：柴胡15g，黄芩12g，半夏10g，枳实12g，白芍10g，茵陈15g，栀子10g，生大黄10g(后下)，生石膏30g，生姜3大片，红枣3枚 。2剂，先煮茵陈，再煎余药，生大黄打碎后煮1~2分钟 。因患者恶心较重，必用鲜生姜，嘱患者当日在家中煎服 。空腹服药后，大便数次，解下许多棕黄色黏液及粪便，尔后能进稀饭，又将前方大黄减为6g，两次共服药6剂，黄疸消退，1周后进行了手术 。
3.大柴胡汤和桂枝茯苓丸方证治疗哮喘病医案
胡希恕老师治康某，男，36岁，3年前因食青辣椒而发哮喘，久治不效，冬夏皆作，始终离不开氨茶碱 。半年来多服补肺益肾之剂，症反有增无减 。近日哮喘发作，昼轻夜重，倚息不得卧，伴胸闷腹满，口干便秘，心悸眠差，苔薄白，脉沉缓 。属少阳阳明合病，间有夹瘀血 。方用：柴胡12g，黄芩15g，生姜10g，枳实10g，炙甘草6g，白芍10g，大枣4枚，大黄6g，桂枝10g，茯苓10g，桃仁10g，丹皮10g 。上药服2剂，诸症减轻 。3剂后大便畅通，哮喘未作，停用氨茶碱等 。但因仍有口干，原方再进3剂遂愈 。经两年半后随访未复发(《经方传真》) 。
附：柴胡解
柴胡：《神农本草经》称茈胡，又名地熏 。为伞形科植物柴胡及狭叶柴胡或同属数种植物的干燥根 。按性状不同，分别习称“北柴胡”“南柴胡” 。前者产于北方，主根坚硬，后者产于南方，主根软(又称软柴胡) 。二者功效大致相同，北柴胡药力稍大于南柴胡 。
【性味】味苦(微苦)，气辛(微辛)，性微寒(偏寒凉)，质地润 。
【功效】解表退热，疏肝解郁，升举阳气 。常用量3~24g 。解热生用，用量要大；疏肝醋炒，宜用中量；升阳生用，宜用小量 。
【文献】
《五十二病方》：有单味柴胡煎服治头痛的记载 。
《神农本草经》曰：“味苦平，主心腹，去胃肠中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新 。”
《别录》曰：“除伤寒心下烦热，诸痰热结实，胸中邪逆，五脏间游气，大肠停积，水胀，风湿痹拘挛 。亦可作浴汤 。”
《药性论》曰：“主下气，消食 。”
《本草正》曰：味苦，微辛，气平微寒 。”
【临床应用】
1.《珍珠囊》曰：“去往来寒热，胆痹，非柴胡梢子不能除 。”《伤寒论》中，仲景出方证不谈药性，只讲“有柴胡证”(101)、“柴胡证仍在者”(103)、“此本柴胡证”(104)，均指少阳病：口苦，咽干，目眩，寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食 。说明柴胡专为少阳病而设 。柴胡在《伤寒论》入7方次，《金匮要略》入7方次 。最大用量为半斤(小柴胡汤)，最小用量为二两十六铢(柴胡加芒硝汤) 。
今日，阳、实、热的少阳病，为胸腹腔常见病、多发病 。只要辨证正确，大、小柴胡汤，柴胡姜桂汤，四逆散，四大方证为临床行之有效的常用方剂 。仲景在太阳病、阳明病、少阳病、厥阴病、劳复病皆出示了小柴胡汤方证 。小柴胡汤方用药总量为342.7g，柴胡占125g 。以上足以说明，柴胡的应用范围很广 。
2.柴胡注射液的肌注或静点，在临床已广泛应用多年，发汗解热作用迅速可靠 。鱼腥草注射液出现问题之后，柴胡注射液勇挑重担，退热时首选，全国用量颇大 。证明柴胡药性安全，副反应极小 。
3.清·吴鞠通出于门户之见，在《温病条例》卷四“本论起银翘散论”一文中说：“本论不载(柴胡)者，世俗多忘以柴胡通治四时杂感，故不欲相混，恐致伤寒温病界限不清耳 。”只谈病名，不论证候，就将柴胡开除 。
明·李梴《医学入门》讲柴胡：“元气下绝及阴火多汗者，误服必死 。”清·吴仪洛《本草从新》曰：“柴胡味药气升，主阳气下陷……阴虚火炎气升者禁用 。”
此二说均源于“李东垣升举阳气说”，强调柴胡气辛，有升举阳气的一面，但柴胡毕竟不是辛热 。二版《中药大辞典》谓柴胡“苦，辛，微寒”，辛可解表，但高校教材《全国中药炮制规范》均没有提及柴胡气“辛”，而是“苦，微寒” 。突出“李东垣升举阳气说”就限制了柴胡的功效，进而影响到仲景“方证辨证”的临床应用 。使医者不敢放手使用柴胡，更不用说加大柴胡用量了 。
【现代研究】
临床实践证明，柴胡或柴胡汤并非只适用于少阳病 。二版《中药大辞典》(南京中医药大学编著.上海科技出版社.2006年)所载：中西医结合研究表明，柴胡的药理作用有：①解热；②镇静镇痛；③抗炎；④抗病原体——特别是流感病毒；⑤保肝利胆；⑥降血压，减心率；⑦升血糖、促肠动 。且毒性极小 。
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