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清开灵静滴联合尿激酶灌注治疗脑室内出血

方术内容
(1)患者确诊后除常规内科治疗外,给予清开灵注射液20ml加100ml生理盐水静脉滴注,每日1次,疗程为10天 。
使用前询问过敏史,单独使用,禁忌与其他药物混合配伍应用 。
(2)手术宜尽早施行,一般发病7小时内手术效果最好 。
穿刺方法:48例病人均采用侧脑室前角穿刺引流术,选择侧脑室积血较多的一侧或双侧 。穿刺时病人仰卧位,穿刺点选择发际内2cm,中线旁开2-2.5cm 。局麻后,钻颅骨后切开硬脑膜,再用带有导引针的带侧孔内径为3mm的硅胶管穿刺脑室前角,见血性脑脊液涌出后拔出导引针,固定硅胶管,外接无菌防逆流引流瓶持续引流 。
(3)术后治疗:术后观察引流管无新鲜出血,2小时后开始经引流管注入尿激酶3万单位+生理盐水3~5ml,每日2次,夹管3小时后放开,待脑脊液基本澄清或复查CT脑室积血基本吸收后停止注入尿激酶 。根据引流情况或手术24小时后复査头颅CT,了解血肿吸收情况 。待脑脊液变黄或转清后,夹闭引流管24小时,若无颅内高压表现,则可拔除引流管一般留置2~7天 。
临床疗效
按GOS评估法判定疗效,治疗48例中恢复良好或轻残37例,占7%,其中2例于术后24小时内意识转清;死亡者5例,约占12%;3例重度残疾;植物生存状态3例放弃治疗随诊3月死亡
治验点评
脑室内出血分为原发性和继发性脑室内出血,约占自发性颅内出血的20%~60% 。脑室内血肿早期因堵塞脑室系统可发生急性梗阻性脑积水、脑疝而死亡,中晚期血肿造成广泛蛛网膜粘连及蛛网膜颗粒堵塞,引起不同程度迟发交通性脑积水 。
【清开灵静滴联合尿激酶灌注治疗脑室内出血】脑室内出血的治疗包括内科保守治疗、脑室穿刺引流术和开颅血肿清除术 。内科保守治疗仅对少量出血者效果好;开颅血肿清除术适应于脑实质内血肿量较大、病情严重者,但手术效果差;脑室穿刺引流术简单易行、安全有效,并发症少,对各类型的脑室内出血均实用 。脑出血后,血肿部位及血液分解产物对周围脑组织病理损害的程度随时间的延长而加重,一旦出现脑疝征象,预后很差 。脑室引流可迅速减轻颅内高压,预防梗阻性脑积水,防止脑疝形成 。传统侧脑室引流术钻颅及置管位置一般选择健侧或含血量少的一侧,由于血块堵塞引流管而引流效果差 。单纯脑室引流对侧脑室内积血清除效果较好,但对第3、4脑室出血者效果差,继发梗阻性脑积水,颅内高压者较多,病死率仍较高,原因可能是中脑导水管梗阻及第3、4脑室梗阻 。根据尿激酶能分解液化纤维蛋白的凝块 。溶解血栓的作用,在脑室内注入尿激酶促进侧脑室及第3、4脑室血块溶解,从而防止引流管的阻塞及中脑导水管的梗阻,因而提高了已形成脑室铸型者抢救成功率 。脑室引流术应尽早实施,它除了可以引流血性脑脊液降低颅内压,减少血红蛋白分解后血管活性物质的刺激作用 。目前认为脑出血破入脑室病人经脑室引流管注入溶栓药物溶解积血块是一种安全、有效的治疗方法 。我院采用血肿多的一次或双侧侧脑室穿刺引流,尿激酶注入溶解液化血肿块以利引流,预防梗阻性脑积水,CT扫描证实灌注尿激酶3~6天后3、4脑室内血肿基本吸收 。恢复良好37例患者出院前查头颅CT未见有进行性脑室扩大梗阻性脑积水者 。所有病例未因注入尿激酶而出现抽搐、再次出血或全身性出血、颅内感染等严重不良反应,仅有3例患者注入尿激酶后体温有所上升(<1℃),引流后体温又下降,可能与尿激酶溶解血肿块后的分解物刺激有关 。尿激酶是一种纤溶酶原激活物,有较强的溶解血肿的作用,能直接激活纤溶酶原,血浆半衰期约为20min,具有无抗原性,副作用少且可反复使用之优点,它在血液中可被血浆一巨球蛋白抑制活性,故在脑室中局部用药效果好 。其用量文献报道不尽一致,我们的体会是早期使用尿激酶,用量较大(3万单位)可反复使用,可达到预防或溶解脑室内积血从而防止脑室系统梗阻的目的 。清开灵注射液主要药物成分为:板蓝根、金银花、栀子、水牛角、珍珠母、黄芩苷、胆酸、猪去氧胆酸 。有清热解毒,化痰通络,醒神开窍的功效 。其对脑室内出血患者具有以下作用:(1)复苏作用:清开灵具有醒神开窍之功,可用于热病神昏 。研究发现,清开灵注射液能使大鼠脑内蓝斑乙酰胆碱的活性酯酶(ACHE)活性增加,提示乙酰胆碱的活性可能激发了蓝斑神经元,调整了儿茶酚胺的活性,恢复了脑干网状结构上行激动系统,从而起到复苏作用 。(2)抗脑水肿、保护脑组织:脑室内出血时,均可出现程度不同的脑水肿,从而压迫脑组织,出现脑组织缺血缺氧,或脑疝等,从而加重病情 。清开灵注射液可改善脑出血的脑局部血流,减少脑细胞的损伤,加快脑血管内皮细胞的修复 。实验显示,它具有抗脑水肿,促进脑水肿吸收、改善功能,促进岀血区胶质细胞和毛细血管增生 。(3)促进血运、稀释血液、抗血小板聚集:脑室内出血后形成颅内血肿和脑水肿,压迫血管和脑组织,病灶局部脑组织血液瘀阻缺血缺氧而坏死 。清开灵具有解聚降粘、稀释血液、促进血运、改善病灶周围的血液循环的作用 。清开灵注射液具有清除氧自由基,增加缺血半暗带脑组织血流量,改善脂质代谢,抗血小板聚集,保护神经细胞和促进血液循环等作用 。(4)抗感染、抗炎、退热、化痰:脑室内出血病人多伴有不同程度意识障碍,由于丘脑下部或脑干受损导致内脏植物神经功能紊乱造成机体免疫力、抵抗力低下,最容易合并肺部感染,加之病人意识障碍,排痰困难,出现发热、痰多、呼吸困难,造成脑缺氧,加重病情 。而清开灵广泛的抗菌、抗病毒、抗炎的功效,能促进机体的免疫功能和降温、退热等多方面的作用 。可用于脑血管病合并肺炎、呼吸道感染 。它不同于西药抗生素的单纯抗炎机理,无明显毒副作用及耐药性 。总之,侧脑室引流尿激酶灌注联合清开灵静滴治疗脑室内岀血,尿激酶溶解液化血肿,有利于侧脑室引流,最大限度减轻出血对脑组织的损伤,清开灵注射液有复苏,抗脑水肿、保护脑组织,促进血运、稀释血液、抗血小板聚集,抗感染,抗炎,退热,化痰等多重作用,清开灵注射液与侧脑室穿刺尿激酶灌注联合应用治疗脑室内出血,可优势互补,效果更佳,值得推广应用.

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