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结核性脑膜炎的中医辨证治疗

【概述】
结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症 。临床以缓慢出现的抽搐、神呆、昏睡、头痛、呕吐为主要特征 。本病常继发于粟粒性结核及其他器官的结核病人士,呈血行播散 。婴幼儿则可来源于原发综合症,发病无明显季节性,多见于儿童和青年 。病后常有后遗症 。
【病因病机】
本病的发生由感染痨虫和正气虚弱所致,其病理为痨虫内舍,阴阳气血耗损,而使脏腑功能紊乱,筋脉失养,内风扰动本病属中医学“痉病”、“虚劳”的范畴 。
【诊断要点】
(一)病史有结核病接触史或有肺部泌尿生殖系,肠道等处结核病灶 。
(二)临床特征:发病缓慢,倦怠烦躁,低热食欲不振等结核毒血症症状,继而见颅内高压,脑膜刺激征及其他神经系统症状与体征 。
(三)实验室检查
1.血象:发病初期,白细胞总数和中性粒细胞可中度增加,血沉增快 。
2.结核菌素试验呈强阳性 。
3.脑脊液检查:胸脊液压力增高,外观清晰或呈毛玻璃样,静置数小时可出现纤维薄膜,淋巴细胞增加,蛋白质含量增多氯化物含量降低 。沉渣涂片抗酸染色及脑脊液培养均可发现结核杆菌 。
4.X线检查发现肺部结核病灶有助于诊断 。
【辨证论治】
(一)辨证要点:本病由气血亏虚而又感染痨虫所致,故明辨虚实变化,区分标本缓急为其要点 。一般来说,脾气虚弱,肝肾阴虚,可兼见或交替出现 。并贯穿于病程始终 。而随疾病的进展又多表现出阳亢化风痰浊上逆淤血阻络等虚中夹实的不同阶段 。
(二)治疗原则:祛邪扶正,标本兼顾为本病的基本治则 。扶正即以益气补血,养阴柔筋为主,祛邪则根据证情分别治以清热、化痰熄风止痉等法;同时必须联合用有效的中西药物 。
(三)分型治疗
1.气虚治疗
症状:起病缓慢,面黄淡白不华,神疲懒言,倦怠多寐,神志呆滞或见斜视,厌食,渐见持续头痛,呕吐痰涎,状如喷射,项强嗜睡,易惊惕或有微热,婴幼儿可见囟门隆起舌淡胖嫩,苔白,脉弦缓 。
治法:益气健脾,祛痰化浊 。
处方:党参15克,茯苓15克,白术12克,甘草0克,陈皮12克,半夏15克,竹菇10克,淡吴萸6克,高良姜10克,天台乌10克,蒲15克,水煎服,少量频服(诸药合用,共奏健脾益气降逆止呕之效) 。加减:呕吐频繁者加旋伏花10克(布包)代赭石30克(布包);畏寒肢冷者加桂枝10克兼见潮热烦躁,便秘者,去党参,白术加太子参30克或西洋参15克,山药15克,麦冬10克 。
2.阴虚痰逆型
症状:头赤唇红,午后潮热,咽干消瘦,眩晕呕吐痰涎,头痛,烦躁易怒盗汗,目直或斜视,五心烦热,尿少便结,舌嫩红,少苔少津,脉弦细数 。
治法:滋阴清热,化痰熄风 。
方药:六味地黄丸合羚羊勾藤汤加减 。
处方:生、熟地各15克,山萸肉10克,山药15克,丹皮12克,茯苓10克,羚羊角粉1克(冲服以)麦冬10克,勾藤30克,菊花15克,白芍15克,竹菇10克,代赭石30克,黄柏10克,水煎服 。
加减:眩晕头痛甚者加决明30克,生牡蛎3克;骨蒸潮热明显者加鳖甲15克,银柴胡15克,神疲嗜睡者去菊花,麦冬加西洋参15克或太子参30克,黄芪15克 。
按语:以上二型均见于结核性脑膜炎的早中期,临床以结核病毒症和脑膜炎刺激征为主要特征 。其病理为结核菌经血行播散到达蛛网膜下腔,引起蛛网膜脑膜的变态反应性炎症,当炎症累及丘脑下部,便引起神经功能紊乱,因患者体质差异,气血虚损程度不同,而表现为偏于气虚和偏于阳虚的两大临床类型 。然虚中夹实为其共性,故选方用药均应以扶正祛邪为原则,并且必须及时应用抗结核药物 。
3.昏厥动风型
症状:神志昏蒙,甚则昏不认人时时躁扰抽搐或角弓反张,目呆斜视,肢体瘫痪、发热、呕吐 。
治法:镇痉,熄风开窍醒神,益气养阴 。
方药:固真汤合三甲复脉汤加减 。
处方:党参15克,黄芪15克,茯苓15克炙甘草10克,山药15克,白芍15克,阿胶10克(烊化)、龟板,鳖甲各30克,生地15克,勾藤30克,麦冬10克,水煎服 。(全方旨在固本培元,镇惊解痉,亦为标本兼顾之剂,临床可以以此为基本方加减用之) 。
加减:重度昏迷呼吸微弱者加服苏合香丸高热神昏抽搐者加服羚羊角粉1克,紫雪丹或安宫牛黄丸之类或静滴其他注射液,强直抽搐不止者加全蝎10克,僵蚕15克,天麻10克;呕吐频繁者加代赭石30克,竹茹15克,法半夏15克;肢体瘫痪者加鸡血藤30克,桃仁10克,牛膝10克,胆南星10克,重用黄芪去龟板,鳖甲、牡蛎、麦冬;若畏寒肢冷,面色晄白,口泛清涎,便溏者加肉桂10克,丁香10克,白术10克,芡实15克,以温阳救逆,若潮热、尿少便结烦躁者加服知柏地黄丸,或加麻仁30克,丹皮15克 。
按语:此型为结核性脑膜炎的晚期,即进入昏迷期的危重阶段,出现明显颅压增高及脑积水现象,脑实质发生梗塞和软化,引起偏瘫,故此期也为瘫痪期 。严重者可导致结核性脑膜脑炎,最终常因呼吸衰竭及心血管运动中枢麻痹而死亡 。
4.气虚血淤型
症状:肢体瘫痪,斜视或失明智力低下或迟钝,健忘多语或失语 。
治法:补气活血,祛淤通络 。
方药:补阳还五汤加减 。
处方:黄芪30克,当归15克,白术10克,地龙10克,桃仁10克,红花10克,川芎10克,赤芍10克,鸡血藤30克,水煎服 。
可间断服药,长期维持直到取效 。
加减:耳目失聪者加菖蒲10克,郁金10克口中流涎,舌淡胖苔滑者乃痰湿之象加陈皮10克,半夏15克,白附子10克,远志10克 。
按语:此型为结核性脑膜炎的后遗症期,重症结核性脑膜炎由于脑损害严重,可留有不同程度的后遗症,多出现面神经麻痹失明、失聪、失语、呆傻及癫痫等 。
此外,本病的预后取决于人体的反应性疾病的严重程度结核菌的药物敏感性和治疗早晚以及是否彻底等诸多因素 。
(四)抗结核治疗
在中医辨证论治的同时,应联合应用抗结核西药,而且疗程宜维持在1.5~2年 。
首选药物为异菸肼,此药易透入脑脊液,为迄今治疗结核性脑膜炎的最主要药物,可口服或静滴,为保持脑脊液中的有效抗菌浓度,初期成人每日10~15毫克/公斤静滴,待病症控制后,改为每日口服300~500毫克,同时服用维生素B6以减轻毒性 。
链霉素肌肉注射也常为抗结核的联合用药之也可联合使用“利福平”或“对氨基水杨酸等药” 。
此外,早期应用肾上腺皮质激素甚为必要,强的松每日40毫克 。应用激素有抗炎、抗过敏和抗纤维性变的作用 。使全身中毒症状及胸膜刺激征迅速消失,降低颅压及防止脑积水,为配合抗结核药物的有效药物 。
付:单方、验方 。
(1)壁虎粉胶丸:壁虎(守宫)置瓦上焙干研细末装胶囊,每服3~4粒(小儿1~2粒),每日3次 。
(2)结核散:炮甲珠45克,蜈蚣2条,僵蚕15克,火硝1克,守宫2只,全蝎2只,白附子45克 。
【结核性脑膜炎的中医辨证治疗】制服法:研细,装胶囊内,每服3~4粒,日服3次,儿童及体弱者酌减 。

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