流行性脑脊髓膜炎的中医辨证治疗
【概述】
流行性脑脊髓膜炎简称流脑,是由脑膜炎双球菌引起的脑膜与脊髓膜的急性化脓性炎症 。本病以发热头痛呕吐,皮肤黏膜淤点和脑膜刺激征为主要临床表现发病季节以冬春为主3~4月份达到高峰 。带菌者和病人是本病的主要传染源,其传播途径是经呼吸道飞沫传播 。由于病原菌在体外生活力极弱,故间接传播机会极少本病任何年龄均可发生,以15岁以下儿童多见 。
【病因病机】
本病属中医“春温”“冬温”“温疫”范畴 。中医认为感受时令温热疫毒之邪从鼻而人,首先侵入肺卫 。若感邪较重或正气虚弱,则病邪迅速传变里 。在气分多为胆腑热盛进而可导致肝风内动,风火相煽;热毒深入血分则迫血妄行外溢,痰热蒙蔽心包则神昏谵语 。若平素正气虚弱,或痰热较重邪毒可直接逆犯心包,内陷血分,而出现神昏动风和斑疹等危症 。临床根据普通型和暴发型而分型论治 。
【诊断要点】
(一)发病季节多在冬春二季 。
(二)临床表现:突起高热,恶寒,头痛,颈项强直,呕吐多呈喷射状,神态改变,皮肤黏膜有出血性淤点,脑膜射激征阳性 。
(三)实验室检查
1.血象:白细胞总数明显增高,中性粒细胞占80%~90% 。
【流行性脑脊髓膜炎的中医辨证治疗】2.脑脊液检查:病程初期或暴发休克型者的脑脊液外观可正常,压力增高,稍后则呈混浊或脓样,细胞数每立方毫米可达数千至数万,其中以中性粒细胞为主,蛋白含量增高糖明显减少,氯化物降低,脑脊液涂片和培养可以现脑膜炎双球菌,必要时可做免疫学检查 。
在合并硬脑膜下积液或积脓时,可作脑室射刺脑超声浓及“CT”检查,有助于诊断 。
【辨证论治】
(一)辨证要点:流脑发病急骤,传变迅速,卫气营血诸证难以截然划分,故辨清邪正虚实变化为关键所在,病初多为实证,后期伤津耗液,正虚为主,但正虚邪恋,虚中夹实亦较常见 。
(二)治疗原则:初中期以清热解毒,泄热透邪,顾护阴液为基本原则,后期邪热渐解,而阴津大伤应以滋阴养液为主,病程中若见正气暴脱当及时益气固脱 。
(三)分型治疗
1.邪在肺卫型
症状:恶寒发热,头痛项强,全身肌肉关节酸痛,鼻流清涕,口微渴,咳嗽咽痛,脉滑数,婴幼儿可见拒食呕吐,烦躁或嗜睡等症状 。
治法:辛散透表,清热解毒 。
方药:银翘散加减 。
处方:银花25克,连翘20克(大青叶,板蓝根各20克,薄荷10克,芦根30克,豆豉10克,荆芥10克,僵蚕15克,蝉蜕1克,生甘草10克,水煎服,日1剂分4~6次服完) 。
加减:发热较重者加生石膏30克,知母15克黄芩栀子10克;头痛剧烈者加菊花10克,勾藤30克,恶心呕吐者加竹茹10,赭石30克;头项强痛者加葛根30克;咽喉红肿痛痛者加射干10克,牛蒡子15克,桔梗10克;胸闷痞满,苔腻者加厚朴10克,槟榔10克,苏梗10克 。
按语:在此型临床表现中,多数患者无流脑典型症状,仅有鼻咽部黏膜充血及分泌物增多,与感冒很相似,较难确诊,应注意鉴别 。
2.卫营同病型
症状:突起寒战,高热,头痛剧烈,恶心呕吐,全身酸痛,口燥唇干,皮肤灼热,并见出血性斑点,烦躁不安或嗜睡,舌红黄燥,脉弦数或滑数 。
治法:清热解毒,营卫双解 。
方药:银翘散合清营汤加减 。
处方:银花30克,连翘25克,大青叶25克,竹菇15克,竹叶15克,芦根30克,僵蚕15克,水牛角粉30克,生地20克,玄参15克,母参15克,麦冬10克,黄连6克,生甘草10克,水煎分服4~6小时服一次 。
加减:斑疹密集成片,颜色紫红者加紫草15克,赤芍15克,大黄10克,神昏谵语者加郁金菖蒲各15克,呕吐频剧者加竹沥汁15毫升 。
按语:此型表现为流脑普通型之败血症期,此期典型体征为皮疹,首先出现玫瑰疹,后迅速转变为淤点或淤斑,见于全身皮肤、眼结膜和口腔黏膜上 。病情严重者可发展为紫黑色坏死或形成大疮部分病人可仅有败血症而不形成脑膜炎 。
3.热入营血型
症状:身热不退,头痛加重,颈项强直,喷射状呕吐,片状斑疹,甚或鼻衄吐血,神昏谵语,抽搐,幼儿可见二便失禁,婴幼儿可见囟门饱满或隆起,唇燥舌干少苔脉弦数 。
治法:清营凉血,解毒,开窍熄风 。
方药:犀角地黄汤合羚羊勾藤汤加减 。
处方:水牛角30克,羚羊角粉1克(冲服)生地15克,赤芍15克,丹皮10克,大青叶15克,大黄10克,紫草10克,川黄连10克,勾藤30克,石菖蒲15克,郁金15克,生甘草10克,连翘15克 。
水煎服每日3次,昏迷者可鼻饲 。
加减:出血明显者加白茅根30克,侧柏炭15克,小蓟30克,槐花炭10克,痉厥抽搐者加地龙15克,僵蚕15克,全蝎10克热闭神昏者加服安宫牛黄丸1丸,便秘腹满者加玄明粉10克(冲服),大黄增至20克 。
按语:此型为脑膜炎期,脑膜炎症状与败血症症状同时出现,临床表现为脑实质水肿引起颅内压增高所致,由于神经根受到压迫和刺激而出现颈项强直,克氏征,巴氏征,阳性等脑膜刺激征 。婴幼儿因颅骨缝和囟门未闭,中枢神经系统发育不成熟,临床表现可不典型,脑膜刺激征可缺血,但可见囟门隆起,紧张等症状,除中医辨证治疗外,尚应采取中西医结合综合救治措施,吸予吸氧静滴脱水剂,纠正酸中毒等 。
4.内闭外脱型
症状:起病急骤,以寒战高热,头痛呕吐开始,继而神志不清,短期内全身斑疹遍布,迅速融合成片,或有皮下出血性坏死,伴有面色苍白,口唇青紫,四肢发凉,皮肤发花口干咽燥,多汗,脉微欲绝 。
治法:益气回阳固脱 。
方药:参附汤合生脉散加减 。
处方:人参30克(另煎兑服),附子10克,麦冬10克,五味子10克,煅龙骨、煅牡蛎各30克,茯苓15克,甘草6克 。
水煎服或鼻饲或改用注射剂 。全方有强心,升压固脱之功效 。加减:出血严重,呕吐咖啡样物或鼻衄不止者加三七粉3克(服),蒲黄炭15克,白茅根30克 。
按语:此型为流脑暴发型中败血症休克型,亦称华一佛手综合症 。多见于儿童,起病急,中毒症状严重,大多无脑膜刺激征脑脊液多澄清,但有DC表现,治疗除辨证施治外,应积极应用以青霉素G为主的抗菌药物,迅速纠正休克,并给予肝素和维生素K 。
5.热盛动风型
症状:骤起热,头痛如破喷射状呕吐,神昏谵语狂躁不安痉厥抽搐,四肢强直,甚则角弓反张舌红干绛脉弦数 。
治法:解毒泻热,镇痉熄风 。
方药:大承气汤合羚羊钩藤汤加减 。
处方:大黄12克,厚朴15克,枳实12克,芒硝9克(化冲)羚羊角粉1克(冲服),勾藤30克,石决明30克,黄连10克,大青叶30克,连翘15克,玄参15克,水煎服 。
加减:呕吐频剧者加竹菇20克,姜半夏15克抽搐不止者加全蝎10克,地龙15克,神昏谵语严重者加服或者鼻饲柴雪丹或安宫牛黄丸之类 。
按语:本型为流脑暴发型中的脑膜炎型,有明显脑实质损害的临床表现,反复惊厥,迅速进入昏迷,部分病人可发生脑疝和呼吸衰竭现象,如失于抢救,则易致死亡 。
对脑疝形成者为减轻脑水肿可给予脱水剂选用20%甘露醇,每次每公斤体重1~2克或与50%葡萄糖液交替使用,每次40~60毫升,每4~6小时静推或快速滴注1次,直到呼吸恢复正常,同时要保持呼吸道通畅,及时给氧,并适当给予山梗菜碱,尼古刹米等呼吸中枢兴奋剂 。必要时立即气管插管或气管切开给氧 。
6.正虚邪恋型
症状:低热不退,夜热早凉,神倦气短,口干咽燥,心烦多汗,食少干呕,筋脉拘急,舌红少津,无苔,脉细数 。
治法:益气养阴,清除余热 。
方药:生脉散合青蒿鳖甲汤加减 。
处方:人参10克(太子参30克也可),麦冬5克,五味子10克,青蒿15克,鳖甲20克,生地10克,丹皮10克,知母10克,白芍15克,生牡蛎30克,生龟板30克(先煎) 。水煎服 。
加减:气虚乏力者加黄芪15克,不思饮食者加山楂15克,乌梅10克,炒麦芽15克,肢体拘急不利者加桑枝,木瓜,丝瓜络各15克 。
按语:此型为流脑恢复期,较严重的流脑患者,因脑实质受损不能迅速恢复而留有不同程度的后遗症 。常见的有神经障碍失语、肢体瘫痪等 。可根据其临床特征分为风痰阻络型或气滞血淤型等,若及时给予化痰通络,行气活血等法治疗可逐渐恢复 。
在此不再详述 。
结语:近年来,对流脑的治疗研究,多采用中西医结合的方法,根据流脑的病因,病机和临床特点制定辨证和辨病相结合治疗方案临床实践表明,热盛毒甚,充斥内外,易于遏闭,是流脑的临证特点,其表现可见易于发痉闭窍,神昏和动血发斑等,故清热解毒为本病的基本大法,并配以熄风止痉,开窍醒神和凉血化斑之品,如羚羊角,勾藤地龙全蝎蜈蚣,菖蒲,郁金,天竺黄竹沥生地,丹皮赤芍等最为常用 。而银花连翘,生石膏知母,大青叶,板蓝根,紫花地丁蒲公英,黄芩,山栀子,野菊花等均具有清热解毒,杀菌消炎的作用,常针对流脑热毒疫气的病因,大量选用 。
同时,鉴于流脑的病情重而变化快的特点服药物不仅作用慢,且常因病人剧烈呕吐不能服药,故目前有的医院已将口服剂改为注射剂,如湖北中医学院附属医院研制了双解素注射液,其成份为生石膏,银花,贯众连翘板蓝根,龙胆草,勾藤,甘草等药物,临床应用后有效率为90%,一般在4小时内退热,淤斑在48小时内逐渐吸收脑膜刺激征在3~5天内消失 。
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