中药内服治疗大衄案
患者姜某 ， 男性 ， 64岁 ， 住承德市一市场临建房 ， 系本市第二百货商店退休职工 ， 于1976年12月18日急诊(丙辰年巳亥月甲辰日)患者于1976年12月17日晚深夜睡梦中自觉咽喉作痒 ， 起身咳嗽吐痰时发现鼻衄 ， 血从口鼻涌出 ， 来势很猛 ， 急用凉水冰敷 ， 棉纸塞鼻等均不止 ， 且两外耳道、眼角亦向外渗 ， 七窍出血 ， 举家惶恐 ， 急送患者至本市某医院急诊 ， 采用填塞止血方法 ， 并注射止血类针剂 ， 但当时医院无床位 ， 无法住院治疗 ， 乃返回家中 ， 急求余诊疗 。
于1976年12月18日晨诊视患者 ， 发育正常 ， 形体较胖 ， 意识尚清楚 ， 神识昏蒙 ， 颜面及五官各处均有血迹 ， 鼻腔及口内咽后壁均以纱布填塞 ， 呼吸急促 ， 面容痛苦 ， 且颜面及双眼睑均浮肿 ， 因填塞影响讲话 ， 助以手势含糊回答 ， 形容自觉头痛、口干渴、烦躁、胸闷、气急、心悸、患者口唇干裂、发热、体温38.6℃ ， 血压168/100mmHg ， 舌质舌苔无法查及 ， 脉沉而促 ， 时有间歇 。该患者既往有“高血压”“动脉硬化”、“冠心病”史已近10年 ， 血压最高曾达220/130mmHg ， 多次心电图显示心肌供血不足 ， ST-T改变 ， 胸透心外形为主动脉凸出 ， 左室肥厚 。考虑此证来势凶险 ， 患者年龄偏大 ， 且又发热 ， 体温升高 ， 血压又高 ， 须慎重对待 。细思七窍出血之证 ， 起于鼻衄 ， 继则七窍 ， 古称“大衄” ， 实则鼻衄之严重者而言 ， 其因不外虚实 ， 或为血热妄行 ， 或为脾不统摄 ， 本例患者当为肝阳暴亢 ， 冲气上逆 ， 血菀于上 ， 血热妄行 ， 离经叛道而致“大衄” ， 急则治标 ， 当以凉血行血止血 ， 平冲泻火降逆之法 ， 以犀角地黄汤加味治之 ， 处方如下：
犀角(广角)12克 ， 生地60克 ， 丹皮12克 ， 赤芍30克 ， 代赭石30克 ， 牛膝30克 ， 元参30克 ， 白茅根60克 ， 黄芩12克 ， 龙胆草10克 ， 芥穗炭10克 ， 生侧柏叶12克 ， 生大黄9克(另包后下) 。
上方采用急煎法 ， 急火煎药烧开(除大黄外)后 ， 改用慢火徐徐煎之 ， 边煎边取少许药汁凉后少少与其呷之 ， 边煎边晾边饮 ， 频频服之 ， 待慢火煎煮20分钟后再入生大黄 ， 依如上法与之 ， 不拘时间服 ， 以一日一夜为度 ， 待入大黄后再煎30分钟后停火 ， 药液仍少许边晾边饮 。
二诊：次日早晨再査患者 ， 症状无明显变化 ， 体温降至38℃ ， 血压为160/80mmHg ， 仍以上方加藕节30克 ， 因其口唇干裂 ， 舌红苔黄而燥 ， 恐伤阴液 ， 又加沙参15克、麦冬15克 ， 1剂 ， 煎服法同前不变 ， 继续徐徐饮之 ， 不拘次数和时间 ， 一日一夜服完 。
三诊：患者衄血已止 ， 撤去填塞纱布 ， 仍头面浮肿 ， 口唇干裂 ， 自诉口干 ， 五心烦热 ， 头痛头晕、干咳、大渴饮水 ， 小便黄 ， 大便微溏 ， 体温38℃血压130/80mmhg舌质红苔黄而有芒刺 ， 脉弦数有力而时促(间歇) 。拟用凉血、止血、化淤、养阴、清解之法 ， 修改处方如下：
犀角(广角)6克 ， 生地15克 ， 丹皮9克 ， 赤芍9克 ， 白茅根60克 ， 藕节30克 ， 元参15克 ， 沙参15克 ， 麦冬15克 ， 石斛15克 ， 生石膏30克 ， 知母9.克 ， 竹叶6克 ， 生荷叶9克 ， 金莲花30克 ， 2剂 。
煎服法：每日1剂 ， 水煎2次合并一处 ， 分早、中、晚3次分服 ， 两日内服完 。
四诊：服上药2剂后 ， 高热已退 ， 神志转清 ， 面肿已消 ， 二便如常 ， 但仍午后低热 ， 波动于37~37.7℃ ， 口舌干燥 ， 心烦心悸 ， 血压为110/80mmHg ， 舌红少苔 ， 脉数而散时促(间歇) ， 此乃热甚失血 ， 伤及心阴 ， 气阴暗耗之象 ， 改用清心莲子饮加减用之 ， 处方如下：
石莲子30克 ， 沙参15克 ， 元参15克 ， 地骨皮30克 ， 银柴胡12克 ， 赤茯苓15克 ， 炙黄芪15克 ， 麦冬30克 ， 天花粉15克 ， 白芍12克 ， 白薇12克 ， 生地10克 ， 炙甘草10克 ， 五味子6克 。
煎服法：每日1剂 ， 水煎2次合并一处分早、晚2次服 ， 连用9剂 。
五诊：服上药9剂后 ， 症状明显好转 ， 已不发热 ， 神清气爽 ， 仅活动时感心悸、气短、乏力、偶有胸闷 ， 舌质红 ， 苔少 ， 脉缓而结(间歇) 。此乃病后气阴两虚 ， 心气不足之象 ， 拟以生脉散合炙甘草(又名复脉汤)加减治之 ， 处方如下：
太子参15克 ， 麦冬15克 ， 五味子6克 ， 炙甘草12克 ， 丹参15克 ， 生地12克 ， 火麻仁6克 ， 阿胶12克 ， 桂枝9克 ， 毛冬青30克 ， 薤白12克 ， 炙首乌12克 ， 炙黄芪12克 ， 焦三仙30克 ， 6剂 。
煎服法：每日1剂水煎2次合并一处分早、晚2次温服 。
【中药内服治疗大衄案】服上药6剂后 ， 诸症消失 ， 已能户外活动 ， 精神渐旺 ， 脉象恢复正常 ， 嘱其安心静养 ， 清淡忌口 ， 调控血压 ， 再以口服药物调理而愈 。按语：《黄帝内经·素问》气厥论云：“胆移热于脑 ， …传为衄峨瞑目 。”《黄帝内经·灵枢》百病始生篇云：“阳络伤则血外溢 ， 血外溢则衄血 。”元·朱震亨《丹溪心法》云：“衄血 ， 凉血行血为主 ， ……或犀角地黄汤入郁金同用 。”又《普济方》云：“大衄 ， 口耳皆出 ， 冷水调白面三钱饮之 。”综合前贤所述 ， 本例当属中医所谓“大衄”之证无疑 。盖其人年事已高 ， 久有宿疾 ， 心肝热盛.肝阳偏亢 ， 阴伤日久 ， 突发之时 ， 肝阳暴张 ， 冲气上逆 ， 血菀于上 ， 虽未伤及脑络而伤及鼻络 ， 血热上冲 ， 鼻络受损 ， 发为鼻衄 ， 鼻衄甚者 ， 七窍流血 ， 而为大衄 ， 当此危急大症 ， 又逢年高之人 ， 虽用外治及止血塞流之法 ， 仍无法解其急 ， 治之大法 ， 当以凉血止血而不留淤 ， 清热泻火而又平冲降逆为其治疗之总要 ， 乃用犀角地黄汤凉血止血而又不留淤 ， 以赭石、牛膝平冲降逆引血下行；元参、黄芩、胆草清热泻火；白茅根、侧柏叶、芥穗炭凉血止血；生大黄以泻火通腑 ， 清降止血 。首要在于急煎之法 ， 边煎边饮 ， 频服以应其急；又虑其力薄难以应急 ， 热甚伤阴 ， 故于二诊之时加藕节以止吐衄 ， 沙参、麦冬以护其阴 ， 终于两日之内 ， 得以衄止 ， 然热象未除 ， 故更方以犀角地黄汤合白虎汤凉血化淤 ， 清热止衄 ， 复加参、麦、石斛、竹叶、荷叶以清热止血养阴 ， 金莲花以解毒利咽 。终使衄止热退 ， 后期仍有低热 ， 心阴受损、气阴两伤 ， 改用清心莲子饮易以沙参、元参 ， 加花粉、白芍、白薇、生地、五味之属顾护阴津；终以生脉散合炙甘草汤阴阳双调而收全功 。如此危急大症 ， 得以治愈 ， 全赖辨证丝丝入扣 ， 果断明了 ， 煎服方法得当 ， 贵在临时权变 ， 不拘一格 。然当时药肆及医院尚有犀角出售 ， 于当今野生动物保护之际 ， 我国已无犀角可用 ， 可改用水牛角代之 。今药店及医院内有水牛角粉者 ， 代用之时 ， 应以包煎 ， 且用量须大 ， 一般也应每剂在30~60克左右为宜 ， 一点愚见 ， 仅供后人参考 。
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