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瓜蒌薤白宣痹通阳疗胸痹经验医案

也就是说 ， 不了解瓜蒌薤白剂三方 ， 就不可能通晓治疗这类疾病的方药 。
按照《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》篇的原文 ， 三方拟定分量为：
全瓜蒌一枚(12克) ， 薤白半斤(12克) ， 半夏半升(12克) ， 桂枝一两(3克) ， 枳实四枚(12克) ， 厚朴四两(12克) 。其加减法为：大便不通 ， 可加重全瓜蒌、厚朴的用量；胸背闷痛 ， 可加重薤白、枳实的用量 ， 并加入降香15克；舌质紫黯者 ， 可加丹参30克 ， 赤芍30克 。这张综合性方子的功效为宽胸理气 ， 化痰通络 。
主要用于胸痹心痛病的痰浊瘀阻证 。由于痰浊瘀阻 ， 使得胸阳不振 ， 少了阳气的振奋 ， 心脉也就不那么通顺了 。正如陈修园所言：“胸为阳位似天空 ， 阴气弥沦痹不通” 。该方证的主要表现为：胸痹隐隐痛 ， 咳唾喘息 ， 短气 ， 舌苔白腻 ， 脉象沉弦 。原文叙述最具代表性的是：“胸痹之病 ， 喘息咳唾 ， 胸背痛 ， 短气 ， 寸口脉沉而迟 ， 关上小紧数 ， 瓜蒌薤白白酒汤主之 。”还有“心痛彻背”等 。
瓜蒌薤白剂方证形成的因素 ， 与个人的体质状况与饮食习性有关 。痰湿体质 ， 加之饮食中膏粱肥厚比较多 ， 到了中老年这个年龄段 ， 就易患胸心痛这类病了 。
这类疾病包括冠心病、高血压心脏病、心脏神经官能症及围绝经期综合征等 。
这三方共有药物六种 ， 均有瓜蒌、薤白 ， 说明这两味药是宣痹通阳、宽胸散结之主药；半夏降逆化痰、枳实宽中理气 ， 为方之臣药；桂枝温阳化气 ， 为之佐药；厚朴理气消胀 ， 为之使药 。这样宣痹通阳与理气降逆化痰相结合 ， 使得该方功效成了心胃同治的复合方 。只有胃气降 ， 上焦之浊气才能散而降之 ， 这比三个方中任何一个方的功效都好 。原中国中医研究院副院长赵锡武先生 ， 对瓜蒌薤白剂的应用 ， 体验颇丰 ， 他善于将瓜蒌薤白半夏汤与瓜蒌薤白白酒汤合为一方 ， 脏冷者合枳实薤白桂枝汤 ， 并随证加减 ， 其疗效远比单一方剂效果好 。原方有白酒 ， 临床上用黄酒 ， 若能饮酒者 ， 可兑入黄酒煎煮 ， 这样使药物的作用发挥得更快更好 。
我在内科门诊 ， 经常遇到“胸痹心痛”这类疾病 。病人会用“胸闷”“心痛”
“心口憋闷”“心胸好像有块砖压着一样难受”等话语告知 。更有人直截了当地说“我有冠心病” 。这个时候 ， 医者在中医四诊之后 ， 要看一看心电图及心脏影像的检查结果 ， 以便了解更多更细的信息 。每临此病 ， 我的脑海里 ， 很自然会浮现出《金匮要略》胸痹心痛病的条文：“夫脉当取太过不及 ， 阳微阴弦 ， 即胸痹而痛 ， 所以然者 ， 责其极虚也……”明了这些条文 ， 在辨证论治上就不会犯明显的错误 。
举治验一则 ， 供同道参考 。
崔某 ， 男 ， 58岁 ， 1981年4月就诊 。
近2个月来 ， 常感胸闷胸痛 ， 痛甚则牵涉背部 ， 每次发作由家属拍打胸背而后舒 。舌质略黯 ， 舌苔薄腻 ， 脉弦细而缓 。心电图示：心肌下壁及外侧壁缺血 。
此为胸阳痹阻、血脉不畅 。治宜宣痹通阳为主 ， 佐以化瘀 。用瓜蒌薤白剂加味 ， 方药：全瓜蒌12克 ， 薤白12克 ， 法半夏12克 ， 枳实10克 ， 赤芍10克 ， 郁金10克 ， 秦艽10克 ， 桂枝6克 ， 生姜3克 ， 水煎服 。服6剂 ， 胸闷减轻 。后加冠心苏合丸1粒(包煎) ， 服12剂 ， 闷痛间或发作 ， 且不牵引背部 ， 自述胸部较舒畅 。后因食肉饺 ， 闷痛增剧 ， 于上方去秦艽、冠心苏合丸 ， 加生山楂15克 ， 鸡内金30克 ， 炒莱 R 子10克 。服6剂 ， 闷痛减轻 ， 脉象转为弦滑而缓 ， 上方去鸡内金 ， 加陈皮10克 ， 赤芍改为15克 ， 服12剂 ， 闷痛基本消失 。
【瓜蒌薤白宣痹通阳疗胸痹经验医案】瓜蒌薤白剂三方的主药是瓜蒌、薤白 。瓜蒌辛润 ， 是通络开结之良药 。古人指出瓜蒌能使人心气“内洞” ， “内洞”就是畅快 。但瓜蒌的另一个作用是润肠通便 ， 解除六腑之郁 ， 前人曾说：“腑气不通 ， 必犯五脏” ， 患胸痹心痛者常有便秘之虞 ， 而腑气不通也是本病复发的常见因素 。瓜蒌一味 ， 上可宽胸通络 ， 下可通腑通便 ， 是解除胸痹心痛之良药 。若有便秘之患 ， 可以加大瓜蒌的用量 。薤白这味药不可小觑 ， 古人认为此药滑利 ， 有“助阳道、散结”的作用(李时珍语) 。我在治疗胸痹心痛病时 ， 凡言“心胸闷痛”者 ， 薤白为对证之药 ， 用上薤白这味药 ， 闷痛很快就会缓解 ， 一般用量可以掌握在15~30克 。本例有胸闷痛并欲使人拍打 ， 这是胸阳不得宣通的表现 ， 故选用具有疏通胸中阳气 ， 使气血得以流通的瓜蒌薤白剂 ， 随症增入通络的秦艽、桂枝 ， 活血化瘀的赤芍、郁金等 ， 这样就使瓜蒌薤白剂的通阳宣痹作用由气分透入到血分 ， 气行则血行 ， 气脉血络一活 ， 痹阻之心胸自然舒畅 。

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