中医脉学探秘
中医学有“外感重舌，杂病重脉”之说 。脉象学说，是中医学一门独特的技术，通过诊脉可以帮助医生得知疾病性质的寒热虚实、邪正盛衰，判断病情的进退，推测预后的吉凶 。因此，诊脉有时具有重要的诊断价值 。脉搏到底能给我们提供什么样的信息?只有搞清楚了这个问题，我们才能真正认识脉诊的意义 。笔者前几年先后拜读过唐云先生所著《走近中医》第十六章“神奇的脉诊”，及刘绍武先生所著《伤寒临床三部六病精义》之“三部六病学说的脉象观” 。二位老师用现代医学的新视点论述中医脉学，思路新颖，论理透彻，深入浅出，从不同侧面揭示古老脉学的神秘内涵，令读者阅后一目了然 。为了使中医脉学更好地应用于临床诊断，今将二者所论进行系统整理及组合，形成本篇之“中医脉学探秘”，介绍给广大中医同行 。
1.脉搏的定义
《辞海》对脉搏的定义是：心脏搏动所引起的压力变化使主动脉管壁发生振动，沿着动脉管壁向外周传递，即为脉搏 。通常所称的脉搏是指在手腕桡侧摸到的动脉搏动(即桡动脉) 。
2.诊脉的部位
现在中医所采用的脉诊法，基本都是以桡动脉为主要部位，桡动脉位于手腕的桡侧，这个部位在中医学也称为“寸口” 。因我们所摸到的桡动脉中心部位，离手掌的距离在1寸左右，故名 。中医对脉诊的最早记载是《黄帝内经》，用的是人身所有体表动脉来实现对疾病诊断的“遍诊法” 。现在的“寸口”诊法始于《八十一难经》，成熟于西晋医家王叔和的《脉经》 。从此以后，中医才逐渐将脉诊部位固定于“寸口” 。
中医将“寸口”作为诊脉的主要部位有两个原因：一是桡动脉部位表浅，伸手即得，易于医生诊察 。二是桡动脉在中医经络学说中是手太阴肺经的循行路线，肺又是百脉朝会的地方，五脏六腑的信息都会通过百脉传递给肺，从而在桡动脉上得到反映 。
3.寸、关、尺三部划分
为了更详细地体察桡动脉所反映的各种信息，中医以桡骨茎突(手腕桡侧可以摸到的骨性突起)为基准，把摸到的桡动脉分为三个部分，桡骨茎突处称为“关”，关前称为“寸”，关后称为“尺” 。寸、关、尺构成了中医诊脉的三个部位，医生用示指、中指和环指分别来诊察这三个部位的脉象(示指诊寸，中指诊关，环指诊尺)以获取有关疾病的详细信息 。
三部分诊的意义：中医把人体分为上焦、中焦和下焦 。上焦包括头面、五官和膈肌以上的胸腔及其中的脏器(如心、肺)，中焦包括膈肌以下到脐部以上及其中的脏器(如脾、胃、肝、胆)，下焦则包括脐以下的腹部及其中的脏器(如肾、膀胱、大肠、小肠) 。寸、关、尺正好和人体的三焦相对应 。寸位最高，以反映上焦的病证，左寸候心，右寸候肺；尺位最低，用以诊下焦的病证，左尺候肾、小肠、膀胱，右尺候命门、大肠、膀胱；关位居中，以诊中焦病证，左关候肝、胆，右关候脾、胃 。通过寸、关、尺三部和上、中、下三焦的对应，桡动脉事实上就成了整个人体的缩影，人体各部的疾病都可从对桡动脉寸口三个部位的感觉中体现出来 。
4.诊脉的方法
滑寿曰：“诊脉之道有三，一曰举，二曰按，三曰寻 。轻手得之曰举，重手取之曰按，不轻不重委曲求之，曰寻 。”唐云先生认为，诊脉应注意以下六个方面：①脉位的深浅 。即诊脉时，用医生右手的示指、中指、环指的指腹放在病人桡动脉的部位，这时注意一下力道，先轻轻一按就能摸到的为“举”；若摸不到，需用手指重按至肌肉之下筋脉之间方能摸到的为“按”；若重按脉搏不显者，需用力不轻不重，手指在肌肉之上、皮肤之下寻找始能摸到的为“寻” 。这就是脉搏的第一个信息：脉位的深浅 。②脉搏的速度和强弱 。摸到脉搏之后，第一感觉就是脉搏的快慢和强弱，我们可以数一下1分钟内脉搏跳动的次数，正常人为60~90次，低于或高于这个标准，就是过快或过慢了 。至于强弱，根据手指下脉搏跳动的力度，就可有自己的判断 。这就是脉搏的第二个信息：速度和强弱 。③脉搏的节律性 。脉搏是动脉一种有规律的搏动，所以我们仔细感觉，可感知脉搏跳动的节律，是有规律的还是没规律的?这是脉搏的第三个信息：脉搏的节律性 。④血管壁的弹性和紧张度 。脉搏是脉管壁振动形成的，脉管壁是否有一种质地感?仔细体会一下，摸到的脉搏是不是有柔和、松软或是僵硬绷紧的感觉?这就是脉搏的第四个信息：血管壁的弹性和紧张度 。⑤脉管的粗细度 。摸到的脉搏是否有一定的粗细?比如说像电线般粗或是像丝线一样细 。这就是脉搏的第五个信息：脉管的粗细度 。⑥脉搏的流畅度 。在摸脉时，还可以感觉到脉搏的流畅程度 。是滑利流畅还是顿涩不畅?这就是脉搏的又一个信息：流畅度 。
一般来说，手指对脉搏的感觉可以分为5部分 。①心脏搏动的强度、速率和节律 。这是引起脉搏强弱、快慢、节律性变化的主要因素 。②血管壁的弹性和紧张度 。这是引起脉搏软硬变化的主要因素 。血管弹性好，紧张度低，脉搏就柔和；血管弹性差，紧张度高，脉搏就僵硬 。③动脉中血液的充盈程度 。这是影响脉搏粗细的主要因素 。血液充足，则脉搏形状就粗大；血液不足，则脉管不能充分扩张，脉搏就细小 。④血液对脉管的冲击力 。这个冲击力是由心脏搏动的力量、血液的充盈度以及血流的速度等因素综合形成的 。冲击力大，则脉搏就容易触及；冲击力小，则脉搏需要重按才能触及 。⑤血液黏滞度大小 。这是形成脉搏通畅程度变化的主要因素，血液黏滞度大，则血液流动时受到的阻力就大，血液流动缓慢而涩滞；血液黏滞度小，则血液流动时受到的阻力小，血流速度快而流畅 。以上5个因素共同构成了我们对脉搏的感觉 。
5.平人(正常人)脉象
正常人所表现出的脉象叫“平脉” 。根据《黄帝
内经》的描述，平脉应该是寸、关、尺三部都可以摸到脉搏，1分钟70~80次，手指下的感觉是不浮不沉(脉搏的位置既不是很表浅，也不需要重按就能感觉到)、不大不小(脉搏的形状既不粗大，也不细小)、从容和缓(既不过快，也不太慢，既不过于紧张，也不过于松弛)、不软不硬(血管壁既不过于松弛，又不过于收缩)、柔和有力(血液对血管壁的冲击力既不鼓指，又有一定的力度)、节律一致，并会随着外界环境的变化和生理需要出现一定的变化 。
根据以上表现，中医总结了平脉的三个特点，那就是胃、神、根 。
“胃”是指脉象有胃气 。也就是人体各种物质充盈、脏腑功能平衡而协调的一种表现，脉象表现为不浮不沉、不大不小、不软不硬、从容和缓、柔和有力、节律一致 。也就是说，脉象只要符合“平”这个原则，那就是有胃气 。
“神”就是人体各种物质在脉搏上的一种综合表现，它的特点是从容和缓、柔和有力 。
“根”是肾中精气的充足程度，反映到脉象上，就是平脉的根 。肾中精气旺盛，反映到脉象上为脉的尺部沉按有力，就是脉象有根的主要表现 。对于疾病来说，脉象的根是判断疾病预后好坏的重要依据 。脉象有根，则疾病就轻，预后就好；脉象无根，疾病就重，预后往往不良 。
正常的脉象，随着外界环境、生理状态、年龄、性别、情绪等不同而出现一定的变化 。如夏天人体血管扩张，脉多洪大；冬天血管收缩，脉多沉紧；活动时脉象多加快，静卧时脉象多缓和；小儿脉象常比大人快；女性脉象常比男子弱等 。
附：生理性畸形脉 。
①双管脉：诊脉时，寸口脉初按始觉宽大，仔细体验，能感觉到有两条动脉并行经过桡侧 。属生理现象，一般无诊断意义 。
②神门脉：寸口无脉，而在神门穴处有动脉通过，为神门脉，属生理变异，无临床诊断意义 。
③反关脉：诊脉时，寸口无脉，脉管从尺部绕至手背侧，其脉搏显而可见，属生理性改变 。
④六阴脉：诊寸口脉时，脉搏特别细小，难以摸到，其人表现如常，其人迎、趺阳脉搏动如常人者，称“六阴脉”，此类脉多与反关脉并见，属生理性改变 。一般无临床意义 。
6.病理脉象
刘绍武说：诊脉是一门技术，而不是空洞的理论，无论历代医家把脉象描绘的如何尽善尽美，但具体诊起脉来往往是“心中了了，指下难明” 。同一脉象，多人诊之，常是结论不一，难以说到一起，而不能统一 。
根据多年实践，笔者认为脉象应分三类，首先掌握脉象的分类，才能正确区别脉象，做出准确诊断 。现就三类脉象的具体内容做一分述 。先认识基础脉象，再认识复合脉象，在此基础上再诊奇形脉 。这样，循序渐进，才能完成脉象从必然到自然的认识过程 。
(1)基础脉：基础脉分7类14种，根据脉象形成的机制和临床脉象的变化，诊脉时要注意7个方面 。
①长度：以等身寸量之，正常人脉长一寸九分 。按脉时，上不盈寸、下不及尺者，称为短脉，主夭；反之，如寸尺两端有余和缓者，称为长脉，主寿 。
②宽度：正常寸口脉宽，以等身寸量之，为1/10~2/10寸 。诊脉时，宽度以巨细分 。超出正常宽度1/2称为巨脉；仅占正常脉之宽1/3时，称为细脉 。巨脉主气盛，细脉主血虚 。
③深度：脉之深浅以浮、沉分 。轻取明显，按之稍减，称为浮脉；轻取不显，重按而明显，称为沉脉 。浮脉主病在表，常为外感病；沉脉主病在里，常为内脏病 。
④硬度：脉之硬度则弦、软分 。紧而弹性差者，谓之弦脉；柔而弹性好者，谓之软 。硬度是血管弹性的反映 。弦脉主病久；软脉主病近，或为正常 。
⑤频率：诊脉时，频率以迟、数分 。一息四至以下为迟，一息五至以上为数 。数脉主热，主病进，
(余泽运认为)亦主病体虚极，体力不支；迟脉主
寒，主病退 。临床要结合具体情况并观察心脏的功能状态而确定脉律的意义 。
⑥充盈度：脉之充盈度，以虚、实分 。主要根据脉管内血液量的充盈状态区分 。脉管内血液充实有力谓之实脉；瘪而无力为虚脉 。实脉主病实；虚脉主血虚 。
⑦节律：脉的节律以常脉、涩脉分 。主要观察脉跳动是否规律 。脉跳动规整，无明显停滞者，称为常脉，或曰脉平；若表现为“叁伍不调”，即脉跳大小不等、有力无力不等、快慢不等者，谓之涩脉，提示心脏功能性变化与器质性病变 。
上述7类14脉是单纯脉，各代表着一个方面 。医生按脉时，心中必须安静，对每个患者就诊切脉时，都要仔细辨出这7个方面的不同情况 。
(2)复合脉：复合脉是临床诊断中常遇到的脉象 。病者的脉多为复合脉，单一脉较少见 。复合脉中，凡是7类基础脉中，除自身对立的脉象不能相合外，7个基础脉的任何一类都可以和其他种脉象相复合，构成多种多样的脉象，现举出十余种复合脉，供大家参考，从中得出一般的规律，以通过脉象对病证有所了解 。
①洪脉：洪脉是浮脉、巨脉、实脉复合而成 。浮为深度，巨为宽度，实为充盈度，脉来若“洪波”之势，主热盛 。急性高热患者常见之 。
②滑脉：滑脉由软脉、实脉复合而成 。软者，为血管柔软；实脉为充盈度好，脉流利如珠，主热 。在妇女怀孕或生殖系统有炎症、肿瘤时也常为滑脉 。
【中医脉学探秘】③紧脉：紧脉由弦脉、实脉复合而成 。弦为硬度，实为充盈度，脉管有收紧之感，常主寒邪束表 。麻黄汤证、大青龙汤证见之 。
④牢脉：牢脉由弦脉、沉脉、实脉复合而成 。弦为硬度，实为充盈度，沉为深度，脉如拉紧之胶管，按之不绝 。肾性高血压时可有此脉 。
⑤芤脉：芤脉由浮脉、虚脉复合而组成 。浮为深度，虚为充盈度，脉浮而中空，新失血之人见之 。
⑥革脉：革脉由弦脉、浮脉、虚脉复合组成 。弦为硬度，浮为深度，虚为充盈度，脉硬而中空，主久病血虚 。
⑦微脉：微脉由细脉、涩脉复合组成 。细为宽度，涩为节律，在休克时常见 。
⑧结脉：结脉由迟脉、涩脉复合而成 。迟为速度，涩为节律 。在房室传导阻滞时可见 。
⑨促脉：促脉由数脉、涩脉组成 。数为速度，涩为节律，常见于心动过速 。
①濡脉：濡脉由浮脉、细脉、迟脉组成 。浮为深度，细为宽度，迟为速率 。常见于体虚之人 。
①弱脉：弱脉由软脉、细脉、虚脉复合组成 。软为硬度，细为宽度，虚为充盈度 。主病久而气血虚 。
②大脉：大脉由长脉、巨脉复合组成 。长为长度，巨为宽度 。主气盛 。
③小脉：小脉由短脉、细脉复合组成 。短为长度，细为宽度 。常为病久气衰 。
④涩脉：脉搏跳动失去了正常的规律性，表现为“叁伍不调”，即脉之大小不一、快慢不一、强弱不等 。在心脏有器质性疾病和功能性变化时，常常出现此脉 。
脉象对判断人体的正气与病邪变化有重要的意义，对全面衡量病情有很大的帮助，临证时，要细心体会，方不致误人 。
(3)病理性畸形脉
①上鱼际脉：诊脉时，寸口脉在腕横纹以上可以摸到，甚者，脉充皮下，可见其搏动，直达手掌大鱼际，故称“上鱼际脉” 。多由肝阳上亢(交感神经亢奋)而致 。此脉又名为“溢脉” 。
②聚关脉：诊脉时，寸口部，关脉独大，甚者犹如豆状，搏动明显，高出皮肤，寸尺俱弱，其脉搏显于关部，故称“聚关脉” 。多由肝气郁结(迷走神经功能偏盛)所致 。
③长弦脉：尺脉脉管弦而长，超过尺部向肘后方向延续数寸 。脉弦紧有力，多为腹满寒疝所致，根据其长弦程度，常可判断腹满寒疝病变的程度，对消化系统疾病的诊断有重要意义 。
④晃脉：诊脉时，脉的搏动与正常人有别，指下之脉有纵行跳动之感，关前一下，关后一下，其脉呈晃动不安之状，也称“晃脉” 。多年经验提示这类病者曾受到大的惊吓，有惕惕不安之感 。《濒湖脉学》称之为“动脉” 。
(4)真脏脉(七绝脉或七怪脉)
①釜沸脉：脉象和沸腾的水一样，脉搏极浅，几乎是浮在皮肤之上，按之无根，脉跳极快，数不清楚脉搏次数，此起彼伏 。此脉多出现在临死之前 。②鱼翔脉：脉搏浮在皮肤表面，头部固定而尾部摇摆不定，就像鱼在水中游动一样 。为体内阳气耗竭 。
③虾游脉：是指脉在皮肤，如虾游水，时而跳跃指下，并有躁动不安迹象的一种脉象 。为大肠精气耗竭 。
④屋漏脉：屋漏脉好比破屋漏雨，脉搏极慢而无力，许久才搏动一下，为胃气将绝 。
⑤雀啄脉：脉搏的跳动就像麻雀啄食一样，一会儿急来三五下，一会儿又停止不来，脉搏来止无定数，为脾气将绝 。
⑥解索脉：脉在筋肉之间，跳动一会儿快，一会儿慢，时密时疏，散乱无序，像解乱绳一样，是肾气衰竭的表现 。
⑦弹石脉：脉位较沉，脉象极硬，噼噼弹指，就像是按在坚硬的岩石上，毫无柔和软缓的迹象，多见于肾气将绝 。
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